本文作医院急诊科万智和余海放，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
1．病例摘要
基本资料：男性，39岁。
主诉：卧床1个月，活动后突发晕厥4h余。
现病史：患者于1月前因车祸致左医院接受石膏固定后卧床休息。1d前患者行X线摄影检查示左股骨颈断端基本愈合。4h前患者出院下床活动，活动过程中突发晕厥。约1min后患者清醒，述胸闷、憋气。患医院，送院途中出现意识丧失。医院后发现患者无呼吸、大动脉搏动不能扪及，立即予心肺复苏、气管插管和机械通气。约7min后患者自主循环恢复，予升压药维持血压，转入我院进一步治疗。
既往史：既往长期饮酒，约g/d。双侧股骨头坏死。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。无药物过敏史。
查体：体温（T）35℃，心率（HR）次/min，呼吸频率（R）16次/min（呼吸机辅助呼吸），血压（BP）/68mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）98%[吸入氧浓度（FiO2）80%]。患者呼之不应，双侧瞳等大等圆，约5mm，对光反射迟钝。颈阻抗（-）。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心音正常，双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。全腹软，肝脾未扪及。双侧病理征（-）。双下肢不肿胀，四肢肌张力正常。左侧大腿根部敷料包扎，敷料干燥。
辅助检查：血常规：白细胞（WBC）36×/L，中性粒细胞（NEU）68%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L。血生化：总胆红素（TB）6.0μmol/L，直接胆红素（DB）3.1μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）IU/L，葡萄糖（GLU）30mmol/L，血肌酐（Scr）μmol/L，血尿素（BUN）6mmol/L，血清胱抑素-C（Cys-C）1.25mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）IU/L，阴离子间隙（AG）39.6mmol/L。电解质：Na+mmol/L，K+6.23mmol/L，Cl-95.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）61s，国际标准化比值（INR）5.35，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞s，凝血酶时间（TT）＞s，纤维蛋白原（FIB）0.6g/L，D-二聚体26mg/LFEU。心肌标志物：肌红蛋白（Myo）ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）7.11ng/mL，B型钠尿肽前体（PRO-BNP）34pg/mL，肌钙蛋白-T（TPN-T）ng/L。血浆乳酸：16.7mmol/L。血气分析：pH6.8，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）52mmHg，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，碱剩余（BE）-23mmol/L，HCO3-39mmol/L。床旁心电图：窦性心动过速，P波高尖，Ⅰ导联S波，Ⅲ导联小Q波，T波倒置。胸前导联ST段压低，T波低平。
入院诊断：①心跳呼吸骤停：急性肺栓塞？心肺复苏术后，代谢性酸中*，高钾血症，高血糖；②左股骨颈骨折；③双侧股骨头坏死。
2．诊断与鉴别诊断
2.1主要诊断
心跳呼吸骤停：急性肺栓塞？心肺复苏术后，代谢性酸中*，高钾血症，高血糖。
患者系青年男性，起病急，病程短，有长时间卧床、下肢制动病史，下床活动后突然出现晕厥、胸闷和气紧，随后出现心跳呼吸骤停。应考虑下肢深静脉血栓形成，活动后血栓脱落导致急性肺栓塞，进而导致晕厥和心跳呼吸骤停的可能性。结合D-二聚体增高和心电图P波高尖及SⅠQⅢTⅢ的改变，考虑肺栓塞可能性大。由于患者病情危重，血流动力学不稳定，不适宜搬运做肺血管影像学检查，因此应进行床旁超声心动图和深静脉血栓超声检查，以进一步确诊。复苏后机体各组织器官因缺血缺氧出现代谢紊乱，结合辅助检查考虑代谢性酸中*、高钾血症、高血糖诊断明确。
2.2次要诊断
左股骨颈骨折；双侧股骨头坏死。综合病史、临床医院辅助检查，考虑诊断明确。
2.3鉴别诊断
2.3.1急性冠脉综合征
急性肺栓塞患者因血流动力学变化，左心室低心排血量致冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧，可出现心绞痛样表现，易被误诊为急性冠脉综合征。但急性冠脉综合征有其自身的发病特点，包括典型或不典型的缺血性胸痛、心电图动态ST-T改变和心肌标志物的特征性动态变化，并可通过冠状动脉造影证实冠状动脉阻塞。
2.3.2急性主动脉综合征
急性肺栓塞患者可能出现胸痛、休克，需与急性主动脉综合征相鉴别。急性主动脉综合征包括典型的主动脉夹层、主动脉壁内血肿、穿透性粥样硬化性主动脉溃疡等一系列严重的主动脉疾病。这类患者往往表现为剧烈的撕裂样胸背部疼痛，伴有高血压，可能出现双侧血压不一致。心血管超声和主动脉血管造影检查可见主动脉改变，从而明确诊断。
2.3.3其他原因所致的晕厥
晕厥可能为急性肺栓塞患者的唯一或首发症状，因此需与迷走反射性、脑血管性或心源性晕厥相鉴别。后者可通过病史特点、体格检查、头颅计算机体层摄影（CT）检查和动态心电图检查明确诊断。
3．相关文献复习
3.1急性肺血栓栓塞症的流行病学[1]
急性肺血栓栓塞症是我国常见的心血管急症，其在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一,发病率和死亡率均较高。有资料表明[2]，美国急性肺血栓栓塞症年发病例数超过60万例，约有12%的患者在诊断肺血栓栓塞后1个月内死亡。由于急性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性，需要特殊的辅助检查协助确诊，因此临床上常出现漏诊和误诊现象。
3.2急性肺血栓栓塞症的病因、危险因素和病理生理机制
3.2.1病因
肺血栓栓塞是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致。血栓来源最常见于下肢深静脉，也可来源于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉。
3.2.2危险因素
急性肺血栓栓塞症的危险因素包括高龄、静脉血栓病史、恶性肿瘤、以肢体麻痹为症状的神经系统疾病、导致长期卧床的其他疾病（如心力衰竭、急性呼吸衰竭、管状石膏固定）、先天性或获得性易栓症、激素替代治疗和口服避孕药。静脉血栓的发病率随年龄增长而显著增加，原发性或继发性肺栓塞的发病率也是如此。据统计，在急性肺血栓栓塞症患者中，约有65%患者的年龄在60岁以上。80岁以上患者的发病风险比50岁以下患者高8倍以上。近年来，有报道认为，肥胖、吸烟、高血压和代谢综合征也可能是急性肺血栓栓塞症的高危因素。充分评估危险因素有助于急性肺血栓栓塞症的诊断和一级预防。尽管目前急性肺血栓栓塞症的诊断率已越来越高，但调查发现，静脉血栓栓塞风险得到充分预防的内科患者不足60%，而手术患者不到40%。
3.2.3病理生理机制
急性肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉阻塞，血流突然减少或中断，可导致血流动力学不稳定和呼吸功能紊乱。
3.2.3.1血流动力学改变
肺血栓栓塞致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床阻塞范围越大，则肺动脉压升高越明显。当血栓栓塞导致肺血管床减少30%～50%时，就会出现明显的血流动力学改变。大血栓或较多的血栓可能在瞬间增加肺血管阻力和肺动脉压，导致右心室后负荷突然增加，出现急性右心衰竭，心输出量骤减，同时右心室压力增高使室间隔左移，导致左心室舒张功能障碍和充盈减少，进而引起心输出量进一步降低。临床上，患者可能表现为晕厥和低血压休克，严重者可出现以电机械分离为表现的猝死。心输出量降低导致体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。尤其是对于右心而言，右心室壁张力增加将更显著地影响右冠状动脉供血，从而导致心肌梗死。
部分患者在发生急性肺血栓栓塞症时也可能不出现晕厥、休克等表现，这是由于机体的代偿机制，各种神经体液（如5-羟色胺等）因素发挥作用，交感系统被激活，以增高肺动脉压，恢复肺血流、左心室充盈压和心输出量。同时全身血管收缩，以稳定血压。但这些代偿机制也不能保证长时间维持右心室功能。这可能是由于右心室收缩产生的平均肺动脉压通常无法超过40mmHg，因此肺动脉压过高时，右心作功增加，右心室心肌氧耗增加、冠状动脉灌注减少，患者仍可能逐渐出现右心功能恶化，发病24～48h后开始出现血流动力学不稳定。
3.2.3.2呼吸功能改变
肺栓塞可能导致肺泡无效腔增大，血流分布改变将导致通气/血流比例失调。低心排血量导致肺循环内混合静脉血的氧含量降低。因此患者会出现低氧血症和低二氧化碳血症等病理生理改变。
此外，肺栓塞发生后由于右心压力增高，卵圆孔未闭患者可能因为右心房与左心房的压力梯度改变而发生右向左分流。这将导致更严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。
较小的栓子导致肺动脉远端栓塞，即使不影响血流动力学，也可能导致肺泡出血，引起咯血、胸膜炎和少量胸腔积液。但这对血气交换的影响较小。
3.3急性肺血栓栓塞症的临床表现
3.3.1急性肺血栓栓塞症的症状
肺栓塞的典型症状为“肺栓塞三联征”，包括：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。除此之外，还可能出现晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、发热、咳嗽和心悸等。
呼吸困难、胸痛或晕厥可单独出现，也可同时出现。据报道，在肺栓塞患者中，有90%出现呼吸困难、心动过速或胸痛。胸膜炎性胸痛伴或不伴呼吸困难，是肺栓塞最常见的症状。胸骨后心绞痛样疼痛是右心室缺血的表现。单纯的突发呼吸困难可能是由于栓子阻塞了较大的肺动脉血管，从而导致血流动力学显著改变引起。有时呼吸困难在数周内可能进行性加重，排除典型的进行性呼吸困难的原因后，考虑肺栓塞。对于有心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是发生肺栓塞的唯一症状。晕厥有时可能是急性肺栓塞的唯一或首发症状，比较少见，但对于肺栓塞来说，其却是非常重要的表现，因为它预示着血流动力学储备功能耗竭。此外，了解是否存在血栓栓塞的危险因素对于评价肺栓塞的可能性非常关键，如果存在危险因素，则肺栓塞的可能性增加。当然，约有30%的肺血栓栓塞患者为原发性，没有任何危险因素。
尽管急性肺栓塞可能出现上述症状，但它们既不具有特异性，也无敏感性。症状的严重程度主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等基础疾病。较小的栓子栓塞可能没有任何临床症状。因此临床上有一部分患者可能因为没有任何症状而易被忽略。对于出现胸痛、呼吸困难、发绀、昏厥、猝死等症状的患者，也应与心绞痛、主动脉病变、肺炎及脑卒中等疾病相鉴别。
3.3.2急性肺血栓栓塞症的体征
3.4急性肺血栓栓塞症的诊断性试验
3.4.1血浆D-二聚体
3.4.2动脉血气分析
3.4.3心电图
3.4.4胸部X线线摄影检查
3.4.5超声心动图[3]
3.4.6下肢深静脉检查
3.4.7CT肺动脉造影
3.4.8磁共振肺动脉造影
3.4.9放射性核素肺通气灌注扫描
3.4.10肺动脉造影
3.5肺栓塞的临床分型及诊断流程
3.5.1肺栓塞的临床分型
3.5.2肺栓塞的诊断流程
3.6肺栓塞的治疗
3.6.1一般治疗
3.6.2抗凝治疗
3.6.3溶栓治疗
3.6.4肺动脉血栓摘除术
3.6.5下腔静脉滤器
4.总结
（此处内容略，具体请见全文）
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