北京有哪些好的白癜风医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/来源：重症超声
聚焦心脏超声（FOCUS）在血流动力学不稳定的患者中，聚焦经胸超声心动图（TTE）检查（FOCUS）用于评估全部和部分左侧和右侧心室功能、瓣膜功能不全和识别血流动力学变化显著的心包积液。FOCUS容易识别的特殊心脏病理包括主动脉狭窄（见视频4）、扩张型心肌病（见视频5）、心包填塞（见视频6）、肥厚梗阻型心肌病伴动态左室流出道梗阻（见视频7）、心内膜炎（见视频8），和肺栓塞（见视频9）。在危重病人的评估中适当使用床边心脏超声的实践咨询指南，以及关于各种心脏疾病、胸部创伤和大血管疾病的POCUS使用的分级建议，都是随时可用的。最常见的FOCUS是使用低频心脏相控阵探头，患者通常处于仰卧或左侧位置，以最佳优化成像和声学窗口。基本FOCUS视图可用于心脏疾病的评估（见表6），以及心功能定量评估（见表7）。Via等人发表了国际循证医学建议，阐述了FOCUS的性质、技术、益处、临床整合、教育和认证，为在全球不同临床环境中应用FOCUS应用提供了框架。血流动力学紊乱和原因不明的低血压是围手术期非常常见的问题，FOCUS是确定原因不明的血流动力学不稳定的病因以及指导临床管理和干预的有用工具。在急性冠状动脉综合征患者缺血后发现右心室功能不全和局部室壁运动异常时，FOCUS尤其有用。当焦点被用来回答一个特定的临床问题（例如，调查新发现的收缩期杂音或确定不明原因的血液动力学不稳定或功能减退的潜在病因）时，它的使用对围手术期管理的影响（例如，改变麻醉技术，提示决定进行侵入性监测，或导致术后护理处置的改变）在高达82%的患者中。在上述研究中，92%的患者的主要发现来自麻醉师进行的POCUS检查（即重要的瓣膜病变）随后都通过心内科评估得到证实。其中FOCUS提供了快速诊断确认大量肺栓塞和心包填塞是潜在的围手术期并发症，以指导立即的抢救生命的治疗。FOCUS同样作为心脏骤停诊断和管理的有用工具。重要的是，在不中断标准胸外按压的情况下，可以将焦点纳入ACL的表现，而肋下视图最有利于此指征。在短暂（即10秒）的压缩中断期间，可以获得足够的图像，以评估潜在的心律和脉搏。ACLS期间POCUS评估的潜在心脏活动与自发循环恢复后生存率的提高有关。在这种情况下，FOCUS的使用也使临床医生能够诊断出潜在的可治疗和可逆的原因（如肺栓塞、心包填塞或严重左心室功能不全），并指导进一步的治疗干预。血管超声（VUS）线阵探头的VUS（见表8）通常用于中心静脉、动脉和周围静脉内导管的留置。此外，FOCUS检查有助于评估容量状态，因为可以通过测量下腔静脉直径、呼吸变异和塌陷指数获得中心静脉压或右心房压估计值（使用肋下腔静脉[IVC]切面进行）。一项荟萃分析评估了使用下腔静脉直径和呼吸变异的测量来预测液体反应性的效用，发现机械通气患者比自主呼吸患者有更高的敏感性和特异性。其他方式，如颈动脉多普勒，可用于血流动力学评估。利用POCUS评估颈动脉血流时间的变化是一种可接受的无创性评估休克状态下液体反应性的方法，也可以作为心输出量的替代指标。如果下腔静脉横径大于2cm，则可以使用肝静脉、门静脉和肾静脉脉冲多普勒联合评估，作为静脉附加超声（VExUS）扫描的一部分，来评估容量过负荷和全身静脉充血。BeaubienSouligny等人描述了一种VExUS评分系统（见表9），用于量化心脏手术后患者的系统性充血及其对肾功能不全的影响。VExUS评分的严重程度可作为液体、心肌收缩力、血管扩张剂和利尿剂管理的指南。结合VExUS扫描测量右心室流出道速度-时间积分，可以全面评估右心室功能，当出现功能障碍时，还可以评估其对全身器官充血的影响。此外，评估是否存在下肢深静脉血栓形成（DVT）是POCUS检查的核心部分，尤其是在危重患者中。一个全面的扫描应该从显示股总静脉开始。随后，确定下肢静脉内血管分叉的所有五个主要点，在每个点进行两点加压试验以排除深静脉血栓。对急诊医师超声诊断DVT的准确性进行系统评价，发现诊断DVT的敏感性为96.1%，特异性为96.8%。此外，VUS-DVT扫描的阳性结果，伴随右室功能的FOCUS评估（以及聚焦LUS），有助于排除肺栓塞。局部麻醉筋膜间平面阻滞在围手术期疼痛管理中起着重要作用。由于硬膜外和椎旁技术的相关风险，筋膜间平面阻滞（见表10）对于心脏手术后的患者来说是一种更安全的选择，并且由于其相对容易操作和恢复，可以很容易地纳入许多心脏、胸部和血管手术的多模式疼痛管理计划低水平的并发症。在多模式心脏增强恢复路径中实施这些阻滞有助于减少阿片类药物的消耗，减少恶心和呕吐，减少术后通气时间，提高患者满意度，并降低成本。心胸麻醉医师参与这些区域性技术的另一个好处是，可以在执行LUS方面提供更多的经验，因为这些筋膜间的平面阻滞是在胸部进行的。尤其重要的是，要容易识别气胸的存在，气胸是与椎旁阻滞相关的并发症。许多中心在开胸术后使用椎旁阻滞来控制疼痛，这些新型的筋膜间平面阻滞在增强心脏和胸部手术的恢复途径中起着重要作用。Nagaraja等人对心脏外科手术中胸段硬膜外镇痛与双侧竖脊肌平面（ESP）阻滞进行了比较，结果显示，术后12小时的疼痛评分相当，呼吸机天数和ICU住院时间相似，表明ESP阻滞是胸段硬膜外镇痛的可行替代方法。在第二个患者匹配的对照研究中，持续ESP阻滞与阿片类药物消耗减少和心内直视手术后早期活动有关。在一项随机对照试验中，Khalil等人比较了前锯肌平面阻滞和胸段硬膜外阻滞用于开胸术的镇痛效果，发现两组的疼痛评分和阿片类药物消耗量相当，与前锯肌阻滞组的基线值相比，平均动脉压无明显下降，提示前锯肌平面阻滞是一种安全有效的术后镇痛方法创伤重点超声评估（FAST）FAST是创伤患者常用的诊断方法，用于评估腹腔积液，并指导手术治疗。在术后环境中，FAST可用于快速评估低血压患者中的腹腔积液。FAST检查（见表11）可以很容易地在床边进行，并根据临床情况重复进行，以指导持续的临床管理。在Cochrane对POCUS诊断钝性创伤胸腹损伤的评估中，发现阳性结果，如胸腔或腹腔内游离液体、主要实体器官损伤或主要血管病变，有助于指导治疗决策，对腹部创伤的敏感性为0.68，特异性为0.95。快速超声用于休克和低血压方案对不明原因休克患者很有用，包括心脏POCUS、IVC、Morison囊、主动脉和气胸，以确定迅速可逆的低血压原因。POCUS在重症监护中的应用在过去的几十年里，POCUS在危重病监护中的应用发展迅速，POCUS的核心能力现在被广泛认为是现代重症监护医学临床医生所要求的必备技能。以下将介绍POCUS在ICU的各种应用，包括ICU特异性超声心动图、LUS、腹部超声和血管超声。超声心动图，无论是TTE还是TEE，长期以来都被用于ICU。ICU相关血流动力学不稳定的原因多种多样，包括但不限于心室功能障碍、心肌缺血、心律失常、败血症、急性失血、心包填塞和呼吸衰竭。文献中有多个例子证明了POCUS对血流动力学不稳定病因的诊断价值。TTE和TEE在治疗非心脏手术后血流动力学不稳定的心脏病和心脏病患者中的应用已被证明在这种情况下，58.8%的患者可确定最终诊断和随后的临床治疗变化。ICU中使用POCUS的获益也包括需要机械循环支持设备的患者。Lu等人证明，经过训练的重症监护人员可以对有机械循环支持的患者进行充分的床边TTE、TEE和快速检查，以指导医疗和外科治疗。在他们的研究中，在心脏内科/外科ICU中进行了次POCUS抢救检查，其中复位了4％的体外膜氧合或心室辅助装置的插管，改变了2％的体外膜氧合或心室辅助装置的设置，引导了1％的右心室辅助装置置入。此外，POCUS在容量评估中也有一定的实用价值并帮助指导液体复苏。Lee等人发现，当结合LUS和超声心动图（特别是IVC成像）能帮助重症患者的液体复苏管理。通过结合目前有关肺和下腔静脉超声的文献以及专家对经胸超声预测液体反应能力的意见，研究人员能够制定一个定性液体复苏指南，将危重病人分为三大类：液体复苏、液体试验、液体复苏和液体复苏，和液体限制。这个复苏指南的有效性，以帮助临床医生处方液体治疗仍然是悬而未决的。LUS有助于急性呼吸衰竭的评估，以及能急性诊断和指导对一系列肺部疾病的管理如肺水肿、胸腔积液、肺炎和气胸。FALLS流程使用BLUE流程的元素，结合基础超声心动图，排除其他休克原因（阻塞性、心源性和低血容量），同时强调分布性休克复苏的终点（肺超声从A征向B征转变）。另外，Dransart-Raye等人建立LUS能帮助识别术后通气支持的需要。在这个文献里面，两个肺实变区域的存在与低氧合指数、更长的ICU住院时间和呼吸机相关性肺炎需要抗感染治疗的发生相关。总之，LUS能快速和精确诊断引起呼吸衰竭的原因，帮助容量复苏，识别需要术后通气支持的患者，以及帮助撤机。腹部POCUS长期以来一直用于急诊医学，报道的床旁超声识别术中出血的敏感性、特异性和精确性分别为81.8%、93.9%、90.9%，而且在大多数ICU患者中完成仅少于1分钟。最初的腹部超声方案（FAST检查）已经升级为扩展的FAST检查（e-FAST），结合LUS用于气胸的评估，同时发现其敏感性和特异性高于CXR。FAST和e-FAST检查的特点是独特的能够让重症监护医师评估术后新发心脏外科病人因腹部或胸部出血而出现低血压。腹部超声同业用于测量腹主动脉夹层直径和用于诊断夹层破裂。另外，床旁腹部超声能用于评估、量化和引导腹腔穿刺。POCUS同样用于诊断梗阻性肾病、肾积水、肾结石和膀胱扩张，同时也辅助用于困难Foley导管留置。全部这些都使腹部超声非常适合在ICU中常规使用。血管超声在ICU的使用范围从血管穿刺（静脉穿刺、动脉穿刺、外周静脉穿刺）到DVT的诊断。长期以来，中心静脉通路一直是POCUS的一个公认的应用，文献中的多项研究证实了这一点，最早追索到年。血管超声在中心静脉穿刺中的优势包括识别穿刺时的合适血管，异常血管解剖的识别，检测血管的通畅性，以及实时对正确设备放置的确认，同时具有更高的首次穿刺成功率和更低的机械并发症发生率。在颈内静脉穿刺时获益最大，而在锁骨下和股静脉穿刺时相对较小。POCUS还被证明优于传统的外周静脉和动脉置管的成功率、置管时间和皮肤穿刺次数。另外ICU血管超声的技术应用是DVT的检测。相关研究显示与标准超声研究相比使用POCUS进行近端下肢DVT诊断的敏感性为86%，特异性为96%。POCUS用于在ICU中发现的血栓栓塞性疾病过程的早期发现和及时干预。POCUS的局限性理解每个POCUS应用在临床实践的局限性非常重要。根据临床表现和预测概率的知识确定适当的POCUS指征是成功使用POCUS的第一步。与其他标准技术相比，了解每种POCUS应用的敏感性和特异性，对于成功应用POCUS进行诊断具有关键作用。应考虑患者个体因素和操作员经验。应考虑患者的完整临床背景，而不是简单地处理获得的图像。建议在POCUS诊断特别具有挑战性的情况下寻求专家帮助并存档图像，以确保安全的患者管理并避免临床管理中的错误。充分的培训，以及坚持既定的能力和认证，是必不可少的。结论POCUS是一种有价值的床边诊断工具，可快速诊断各种急性和危及生命的疾病，显然赢得了21世纪听诊器的盛誉。对于每个被评估的器官系统POCUS的应用有其独特的优势。LUS相比较CXR在某些肺部疾病中有更高的敏感性和特异性如气胸、肺水肿、肺实变和胸腔积液。心脏超声在挑战血流动力学状态和不明原因休克状态的评估中充当重要角色。POCUS模式的结合（例如LUS结合FOCUS）在复杂情形下和多脏器系统的评估中有更高的准确性。使用POCUS进行诊断和治疗应在患者临床环境背景下，超声操作者应充分注意其局限性。与国际心脏超声撇讯和认证组织标准类似，标准的POCUS教育和能力水平的认证对于确保质量至关重要。随着POCUS应用的增加，越来越多的医生寻求获得POCUS专业知识，将这项技术更广泛地应用于常规临床实践中，这一点更为关键。随着POCUS临床应用价值的不断增加，其在围手术期的应用为临床决策提供了巨大的帮助。
推荐阅读：
《全身麻醉期间过敏性休克带来的挑战》《围麻醉期全身麻醉突发过敏性休克的危害》《面对苏醒期躁动，如何从容应对？》《围麻醉期突发局部麻醉药急性中*》《围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉》点击“在看”，看看你的好友都在看什么预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
