白癜风应该怎样治疗 http://pf.39.net/bdfyy/急性冠脉综合征（ACS）的介入和药物治疗策略应如何因“疫”施治？新冠疫情期间，对其他疾病患者的收治造成了一定影响。急性冠脉综合征（ACS）的介入和药物治疗策略应如何因“疫”施治？来自山东专家进行了一场火热的线上讨论，让我们从病例入手，探讨缺血性心肌病合并心衰的诊治策略。急性心梗多支病变合并心衰，先处理何支血管？医院李鹏教授分享了一例急性心梗多支病变合并心衰的患者，这是一例75岁的老年男性患者，有长期糖尿病、高血压、吸烟史，因“反复胸闷、憋气1月，加重4天”，诊断为急性非ST段抬高型心梗入院，入院时左室射血分数（LVEF）仅28%，有急诊介入指征，但患者在急性心梗基础上，并发心功能衰竭，心功能差，无法平卧，暂时药物治疗。入院时患者氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/mL，血压/87mmHg，给予沙库巴曲缬沙坦钠片25mgbid治疗，并于利尿、抗凝、抗血小板、减低心肌氧耗等治疗，严密监测生命体征。治疗3天后，患者夜间可以平卧，症状改善，入院第4天进行介入治疗，术中发现回旋支慢性闭塞，前降支近中段弥漫性长病变，对角支近端严重狭窄，右冠近中段严重狭窄，于右冠行介入治疗。出院时患者LVEF上升至50%，左室有缩小。1月后再入院处理前降支和回旋支，LVEF上升至55%，6分钟步行试验米，沙库巴曲缬沙坦钠片加量至50mgbid，NT-proBNP下降至pg/mL（图）。图：患者随访结果针对此病例，王树新主任认为：“
可能因为缺血性心肌病、危险因素控制不加等综合性原因，引起心功能下降。
”张琪主任指出：“
先处理血流为TIMI1~2级的右冠是正确的，如果先处理前降支，可能因为处理稍有不慎造成全心缺血，术后可以考虑采用主动脉内球囊反搏（IABP）进行支持。
”青岛大学医医院李天东主任指出：“
沙库巴曲缬沙坦钠片的应用给患者创造了接受介入治疗的机会，虽然考虑前降支为罪犯血管，但由于右冠和前降支病变均重，考虑患者安全问题，还是先处理右冠为宜。
”总结此病例，患者为急性心梗入院，但发病时间常，错过了开通犯罪血管的最佳时间，因为无法及时开展再灌注治疗，加之长期糖尿病控制不理想合并多血管病变，出现了急性心衰。通过两次手术，开通了狭窄的血管，极大地改善了患者的预后，且根据《年中国心力衰竭指南》，不断调整药物剂量和种类，并给予了最新的心衰治疗药物沙库巴曲缬沙坦钠片，使得患者症状逐渐改善。右冠CTO，器械难以通过怎么办？医院王世勋教授分享了一例右冠慢性完全闭塞性病变（CTO）患者，这也是一例老年男性患者，75岁，因发作性胸痛3天入院，既往有高血压、慢性支气管炎病史，吸烟50年。入院时LVEF53%，肌钙蛋白I（TnI）2.7ng/ml，脑钠肽（BNP）pg/ml。诊断为急性非ST段抬高型心梗，心功能Ⅳ级，高血压病3级，慢性支气管炎。入院后予降脂、抗血小板聚集、降压（阿利沙坦酯）等对症治疗。入院后3天，患者体温升高，喘憋，不能平卧，考虑呼吸道感染诱发急性左心衰，给予强化抗感染，西地兰、呋塞米、左西孟坦等治疗心衰。同时停用阿利沙坦酯，启用沙库巴曲缬沙坦钠片mgbid治疗。2周后，患者病情稳定，行造影检查，术中见左主干、前降支、回旋支明显钙化和狭窄，右冠CTO。予家属沟通后，决定先介入处理右冠，术中发现导丝通过后，球囊难以通过病变，采用更换球囊、球囊内膜下扩张等手段，开通右冠。术后患者未再有胸闷、憋气发生，3日后出院。拟择期在IABP支持下，通过股动脉通路干预左冠。王教授指出：“
对于高危患者，介入前提前阅片及制定策略非常重要。对于器械难以通过的CTO病变，可以采取强化支持、应用大管腔指引导管和子母导管，小球囊掘进、边支锚定、多导丝技术、球囊爆破、球囊内膜下扩张、旋磨、逆向技术等。此外，沙库巴曲缬沙坦钠片对于缺血性心肌病的疗效肯定。
”对于此患者的药物治疗策略，赵主任认为：“
患者入院后接受了阿利沙坦酯mgqd的治疗，推测其血压状态可以耐受沙库巴曲缬沙坦钠片mgbid治疗，只需要提前停用阿利沙坦酯即可。
”李天东主任也同意此观点，认为：“
对于心衰患者，将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）更换为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是常规操作。
”针对此病例的技术性问题，张琪主任指出：“
当介入治疗中不能确定导丝位置时，应加强
