余振球教大家分析心电图
年02月28日晚上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，医院心内科进行教学查房、工作指导。望谟县高血压诊疗中心主任、医院院长助理、医院心内科主任路忠轮，医院医务科科长*安顺，及心内科全体医务人员参加教学查房。作为省中心第三十八批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）学员，我有幸跟随学习。
一、病例资料李雅茹汇报病历
43岁的男性，因“反复头痛，头昏，眼花6-年，晕厥3次”入院。省中心第十二批游学班学员、医院心内科医生李雅茹汇报病历如下：
1.病史
现病史：6+年前患者因饮酒后出现头痛、头昏，呈持续性疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐非喷射性，均为胃内容物，无咖啡样物，量少（具体不详），继而出现抽搐，抽搐时伴意识不清，并出现双侧鼻腔出血，具体量不详。故急诊就诊我院住院诊断“1、右侧基底节区脑出血，2、原发性高血压3级极高危组”。当时测血压/mmHg,之前无发热、咽痛，当时无肢体振颤、夜间憋气憋醒、四肢无力等不适，自诉当时予“卡托普利、硝苯地平缓释片”口服，血压有所下降，具体不详。后不规律口服“硝苯地平缓释片”，未规律监测血压，具体血压控制不详。
1天前患者无明显诱因出现晕厥，持续约1小时后自行清醒（具体不详），感头痛、头昏，无抽搐、呕吐、四肢无力等不适，为进一步检查就诊我院急诊科，测血压/mmHg,予“苯磺酸氨氯地平”口服降压，并积极完善相关检查后以“高血压”收入我科住院。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常，体重未见明显增减。
2.查体
P92次／分，BP/mmHg。慢性病容，神清，左侧数部可见擦伤，已结痂，无出血、渗液；颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心音低顿，心率92次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹壁软，无压痛，无反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。
3.辅查
血常规：白细胞5.7×10~9/L，中性粒细胞3.74×10~9/L，淋巴细胞1.26×10~9/L，红细胞4.08×10~12/L，血红蛋白g/L，红细胞压积39%，血小板×/L。
血生化：谷丙转氨酶90.9U/L↑，谷草转氨酶.9U/L↑，尿素氮5.1mmol/L、肌酐77umol/L，肾小球滤过率97.02ml/min，UAumol/l，钾3.24mmol/L↓，空腹血糖5.15mmol/l。甘油三脂0.mmol/l，总胆固醇5.68mmol/l↑，高密度脂蛋白2.mmol/l↑，低密度脂蛋白2.mmol/l。
甲功五项结果：T32.05ng/ml，T.33ug/dl，FT34.32pg/ml↑，FT.36ng/ml，TSH3.43uIU/ml。
RAAS已查结果未回。
心电图（-02-:34）：1.窦性心律；2.左室高电压；3.ST-T改变。
心电图（-02-:40）：1.窦性心律；2.左室肥厚伴劳损；3.ST-T改变。
心脏彩超：室间隔厚约9mm，左心室内径约50mm，左室后壁厚约9mm，左心房内径约34mm,，EF71%。提示：1.右房增大；2.三尖瓣轻度返流；3.左室收缩功能正常、舒张功能减退。
肾动脉超声：双肾动脉目前超声未见明显异常。
颈动脉超声：1.左侧颈内动脉起始段斑块形成；2.左侧颈总动脉椎间段走形迂曲；3.右侧椎动脉血流速度减慢。
腹部彩超提示：肝大。
入院第二天24小时动态血压：全天血压平均值：/mmHg，白昼血压平均值：/mmHg夜间血压平均值：/98mmHg。
头颅CT(-02-24)结果示：1.考虑右侧基底节区小腔隙灶，请结合临床及必要时MRI进一步检查。2.左侧颞顶部、枕部头皮软组织稍肿胀；建议短期内复查排除迟发性脑损伤。
头颅CT（-02-25）结果示：1.右侧基底节区斑点状低密度灶，腔隙性脑梗死/脑缺血灶，较前相仿，请结合临床及必要时MRI进一步检查。2.左侧颞顶部头皮软组织稍肿胀，较前相仿。
4.诊断
1)原发性高血压3级很高危组
2）低钾血症
3）高胆固醇血症
4）酒精性肝损害？
5）左侧颈内动脉斑块形成
6）左侧颞部皮肤擦伤
5.治疗
因考虑患者需查高血压四项，所以入院第1天给予苯磺酸左氨氯地平5mg口服一天一次降压。
入院第3天予加用依拉普利片10mg口服一天一次
氯化钾缓释片1g口服一天三次
护肝片1.44g口服每日三次
联苯双脂滴丸7.5mg口服每日三次
二、教授查房1.明确概念，对诊疗很重要
余教授问：此次是因为什么原因来就诊？
管床医师回答：23号出现晕厥。
余教授问：总共晕倒几次？
患者答道：三次。
接着余教授核实病史：患者共出现三次晕倒病史，第一次是6年前，患者在劳累后饮酒，出现头晕、头痛，逐渐加重，自行休息无缓解，继而出现恶心、呕吐，约1小时后突发晕倒，意识丧失持续约1小时，无大小便失禁，无抽搐等，家属的呼喊中慢慢的清醒。醒后对晕厥期间发生的事情完全没有记忆，感四肢酸痛，无心慌、胸闷等不适。
第二次晕倒是在2年前，患者因劳累后突发晕倒，症状同第一次，意识丧失持续约半小时。
第三次晕倒发生在2天前，也是在劳累后，症状同前，意识丧失持续约1小时。
余教授说道：晕厥是一过性广泛脑供血不足所致短暂意识丧失状态。症状要持续半小时到一个小时的话应该考虑意识丧失。
晕厥发生前数分钟患者通常会有一些先兆症状，表现为心悸、乏力、头晕、恶心、面色苍白、大汗、视物不清、精神恍惚等。常伴有血压下降、脉弱及瞳孔变大，心跳由快转慢。
心源性晕厥患者得到及时处理很快恢复后，可留有头晕、头痛、恶心、面色苍白及乏力的症状。这些症状经休息后可完全消失，不留有后遗症。
癫痫全面大发作也会出现意识丧失，可伴有抽搐、外伤、唇舌咬伤、肢体僵硬、二便失禁，意识醒转后有全身乏力、表情呆滞、肢体酸痛等。
脑血管疾病也可出现意识丧失，但醒转后常会遗留不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、言语障碍等。
睡眠是人的一种正常的生理状态，受到呼唤或者轻微的外界刺激都可以很快的苏醒至清醒状态，可以迅速进入生活工作或者学习状态。
2.重视检查，对诊疗很重要
余教授翻看02月24日和02月26日心电图时问：24号心电图提示有ST段改变，心电图报告是你自己出的，还是心电图室出的报告啊？
心内科副主任莫*回答：是我出的，当时发现的时候就立即请同事给患者再做一张心电图。
余教授对两张心电图进行对比，两张心电图间隔37小时，说道：这个不符合逻辑，第一，如果有冠心病，心跳快的时候容易ST段改变，这张是心跳慢的时候ST段改变，这个不符合逻辑。
第二，电轴来讲，是相对固定的，2月24日心电图电轴是左偏，2月26日电轴又不偏了。电轴不会改变，ST段会改变。还有图形，2月26日心电图是广泛的T波倒置的。
管床医生带着患者立刻进行了心电图复查提示电轴左偏，这最能说明问题。
莫*汇报患者的动态心电图已经做了，本拟今晚进行分析的。余教授带着学员们在电脑上阅读动态心电图发现，患者24小时内监测的心电图有多次ST-T改变。
接着余教授问：平时有胸痛、胸闷及夜间憋醒吗？这两天有什么不舒服没有？
患者回答：平时没有胸痛、胸闷，这几天也没有什么不舒服的。
余教授说道，心脏问不出症状。冠心病分五型：心绞痛、心肌梗死、缺血型心肌病、无症状缺血、猝死。无症状性心肌缺血，看到广泛T波改变，应该查心肌标志物，或者复查心电图。
余教授问：心电图缺血改变持续多长时间考虑心肌梗死？
大家回答不上。
余教授揭晓答案是12小时。并嘱咐大家找来5年制本科《内科学》教材，书中写道“若心电图改变持续12小时以上，则提示非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的可能”。
余教授接着询问患者抽烟、血糖、血脂等心血管疾病危险因素。该患者均无这些危险因素。
患者有低钾，余教授问低血钾要怎么分析？
我回答说要看是不是有消化道疾病。
余教授说对，低血钾要分析饮食、消化道症状，再问利尿剂等降低血钾的药物，最后要考虑引起低血钾的疾病，如原发性醛固酮增多症等。
经核实，患者饮食、消化道疾病和药物影响的因素都排除了，因此要将引起低血钾的疾病一查到底。余教授问道：甲状腺功能查没有啊？
李雅茹回答道：FT34.32pg/ml↑。
余教授指示要做个甲状腺B超、查甲状腺抗体。因为肾素检查结果回示时间长，医院诊疗条件，可先做肾上腺CT检查。但大家要知道内分泌性高血压检查顺序应该是先确定筛查对象，进一步定性，才能定位检查。
余振球对比今天心电图和动态心电图图形
通过此次跟随余教授查房，我充分认识到了明确概念、重视检查对提高诊疗水平很重要。整理该病例检查结果，也有了看一个高血压患者的诊疗思路，要进行详细问诊，查清高血压原因，筛查心血管疾病危险因素，查明靶器官损害和心血管疾病。在查心血管疾病同时，要注意各疾病症状的分析，也学习到了看一个高血压患者不是单独看一个高血压疾病，要以人是一个整体的观念来综合分析疾病。
贵州省高血压诊疗中心第三十八批乡镇与社区高血压防治骨干短期学习班副班长安顺市平坝区白云镇卫生院内科医生饶松丽预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
