张晓晶 吴建江 郑宏 王江
乌鲁木齐，新疆医院麻醉科（张晓晶、吴建江、郑宏、王江）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(09):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..11.
基金项目：国家自然科学基金（U）
REVIEWARTICLES
七氟醚诱导迅速，刺激性小，血流动力学稳定，是临床广泛应用的吸入麻醉药之一。大量实验研究证实七氟醚能够减轻心肌缺血/再灌注损伤（myocardialischemia/reperfusioninjury，MI/RI），具有心肌保护作用。然而，七氟醚临床研究至今仍未取得完全一致的结论。本文就此作一综述。
1 七氟醚在心脏手术中的临床研究
1.1 CPB下冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）的临床研究
年DeHert等首次报道CABG患者全程使用七氟醚吸入麻醉对心肌有保护作用。年DeHert等又发现七氟醚的心肌保护作用可能与其使用的时间有关，在整个手术中全程使用七氟醚的心肌保护作用优于在CPB前、CPB中或CPB后使用。然而，其在年将七氟醚浓度降为0.5MAC，且仅在CPB期间吸入七氟醚的研究并未能重复上述结果。Julier等研究发现七氟醚预处理可以显著降低术后脑钠肽的释放产生心肌保护作用。Bein等进一步探索给药方式，发现CPB前间断吸入七氟醚优于持续预处理产生的心肌保护效果。Garcia等则证明术前吸入2MAC七氟醚10min可降低术后1年心脏不良事件发生率，提示七氟醚预处理有良好的心肌保护效果。
Bignami等进行的大规模、多中心研究发现，使用七氟醚或地氟醚（吸入麻醉药）能够显著降低30d病死率且术中全程吸入效果最佳。使用吸入麻醉药患者术后1年严重并发症发生率也显著降低，提示七氟醚对CABG患者具有长期的心脏保护作用。另一项包括22项随机试验的荟萃分析发现，吸入麻醉药组围手术期心肌梗死面积减小，病死率、心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）峰值相比丙泊酚组也显著降低。但在ICU停留时间以及总病死率这两项指标上，两组并没有显著的差别。这可能与分析中采用了许多小样本单中心的研究并且各中心使用了不同的心脏停搏技术、CPB程序等方法有关。
1.2 非CPBCABG的临床研究
Wang等对七氟醚给药浓度进行探究发现，1MAC七氟醚组术后cTnI水平显著降低，而0.75MAC七氟醚组术后cTnI水平无明显改变，当将七氟醚浓度增加至1.5MAC也并未使cTnI浓度进一步降低。表明1MAC和1.5MAC七氟醚可以发挥显著的心肌保护作用。Conzen等发现全程使用七氟醚时心功能的恢复优于使用丙泊酚静脉麻醉，其cTnI含量也显著降低，提示七氟醚能减少心肌坏死，改善心功能，对于已有心肌损伤的患者全程吸入七氟醚麻醉对其心功能改善更有益处。
Guerrero等的研究表明，在手术和ICU期间联合使用七氟醚比单独在手术期间使用七氟醚，心肌损伤程度更小。此结果也支持七氟醚具有长期增强围手术期心脏保护效果的结论。然而，也有研究表明在ICU期间七氟醚对CABG患者没有益处。因而，如在CPB中MI/RI并不明显，七氟醚的作用就可能不大。
1.3 心脏瓣膜手术的临床研究
Cromheecke等随机分配30例患者进行主动脉瓣置换手术，与CPB后丙泊酚麻醉的患者相比，吸入七氟醚的患者cTnI浓度显著降低、心室舒缩功能恢复更快。Bignami等以例二尖瓣置换手术患者为研究对象，比较七氟醚与丙泊酚麻醉后的心脏保护效果，发现两组cTnI峰值及平均值均无明显差异。该研究还观察了术后1年病死率，因两组术后1年死亡例数过少无法判断两组总病死率差异是否有统计学意义。七氟醚应用于不同类型的瓣膜手术，表现出不同的心脏保护效果，这种不一致可能与其保护机制相关。目前一般认为其保护机制与抑制MI/RI有关，而为心脏提供血供的冠状动脉是主动脉的分支，显然与二尖瓣手术相比，主动脉瓣手术对心脏本身血供的影响更大。
1.4 心脏介入手术的临床研究
在心脏介入支架手术中，磁共振成像证据显示术后新发生的不可逆转性心肌损伤，表现为术后cTnI的升高。心肌损伤程度与cTnI升高程度和术后转归时间的长短呈正相关。
Landoni等进行的研究中七氟醚组患者吸入0.5MAC（1%）七氟醚20min，安慰剂组患者吸入空气和氧气。术后测定cTnI释放量发现两组差异无统计学意义。这项研究并未观察术后患者心肌缺血和梗死程度，且七氟醚预处理剂量浓度太低，以至于未能说明在介入手术中七氟醚预处理能否减轻MI/RI，起到心肌保护作用。此研究是首次临床试验研究七氟醚在介入手术中的应用，低剂量、短时间的吸入麻醉药预处理可能并不适用于介入手术。在临床实际应用中，长时间、低浓度使用七氟醚能产生更好的预处理效应。七氟醚在心脏介入手术中的临床研究较少，因此还需更多大量随机试验进一步验证这些最初的结果。
2 七氟醚在非心脏手术中的临床研究
在外科手术中，非心脏手术比起心脏手术是十分常见的手术类型。但是非心脏手术时使用吸入麻醉药是否具有心肌保护作用依旧还存在争议。一项来自Landoni等的大样本荟萃分析发现，七氟醚组非心脏手术中心肌梗死发生率和病死率较丙泊酚组更低，提示非心脏手术中七氟醚具有心肌保护作用。Xu等研究了七氟醚和丙泊酚麻醉对食管手术患者右心功能和肺循环的影响。结果在食管手术中应用七氟醚更有利于维持右心功能，但在单肺通气时丙泊酚减少肺内分流，更利于氧和。
然而，LuratiBuse等将3个中心例具有心血管风险接受非心脏手术的患者，随机分为七氟醚组和丙泊酚组，比较了术后1年主要心血管事件发生率的差异，未发现其具有统计学意义，提示在非心脏手术中七氟醚并未产生长期心肌保护作用。尽管美国心脏医师协会将有心血管风险的患者行非心脏手术时使用吸入麻醉药列为指南，但仍需大规模、多中心的临床研究进一步验证七氟醚在非心脏手术中是否具有心肌保护作用。
3 前景与展望
有关七氟醚心肌保护作用的临床试验国外多采用大样本多中心的实验数据，而国内有关此类的试验研究大多为小样本单中心的实验数据，且临床试验不多且不规范，并未形成指南可供临床参考。七氟醚产生心肌保护作用的临床试验大多采用心脏功能学（心室收缩功能或舒张末期容积）指标和术后心肌梗死发生率以及cTnI、肌酸激酶及其同工酶水平等与心肌保护作用直接相关的指标。但是也有一些临床试验考察患者术后ICU的停留时间、住院总天数以及1年病死率等与心肌保护作用相关性较弱的指标，这是临床研究结果有差异的另一个主要原因。
综上所述，迄今为止大部分临床随机对照试验均证实七氟醚对心肌有保护作用，其在心脏手术及非心脏手术的麻醉中已逐步开展应用，但仍有不确定因素。针对具体不同手术类型，部分临床研究尚存在不一致的结论，需要更多设计完善的大规模、多中心的临床试验进一步验证其心肌保护作用。而七氟醚吸入具体浓度、吸入给药时机、持续时间、手术类别及患者特征等困扰着其临床应用。今后，仍需加强对七氟醚心肌保护作用的临床研究，为其临床应用提供更为可靠的理论依据。
国际麻醉学与复苏杂志
主管：中华人民共和国
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