急性房颤发作与某些急性、暂时性的诱因有关，如过量饮酒、*素、外科手术后、心功能不良、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺动脉栓塞和电击等。急诊处理时需要考虑诸多因素，包括准确的诊断，评价患者生命体征是否稳定，有无可纠正的病因，心律调控（节律控制或心室率控制），是否需要抗凝治疗，以及患者相关教育及后续随访。
临床上根据处理策略不同，将急性房颤分为血流动力学不稳定型和血流动力学稳定型两大类。
1、血流动力学不稳定的急性房颤
如果存在下述情况，就是血流动力学不稳定的房颤：①收缩压90毫米汞柱（1毫米汞柱=.帕），并有低灌注的表现（神志不安，躁动，迟钝，皮肤湿冷等）；②肺水肿；③心肌缺血（持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现）。
转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌证，推荐同步直流电复律作为一线治疗方案。如果患者心室率不快，应注意房颤可能不是循环衰竭主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。
房颤合并预激综合征时，如心室率过快（次/分）时，推荐同步电复律；当心室率达次/分，推荐立即同步电复律。
2、血流动力学稳定的急性房颤
首先，评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间，以及是否需要长期抗凝治疗。其次，根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率。最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式，以及复律后预防房颤复发。
脑卒中的中高危急性房颤患者，应立即进行抗凝治疗或者继续进行抗凝治疗。
对脑卒中低危的急性房颤、房颤发作时间48小时者，可直接进行复律治疗。
由于无症状房颤的存在，难以确定房颤持续的准确时间，使得48小时时限的判定困难，所以对既往病史房颤发作持续时间24小时，或本次房颤发作时间24小时者，可暂不抗凝，主要控制心室率，减轻症状，等待房颤自行转复。
对既往房颤发作时间≥24小时，或本次房颤发作时间≥24小时者，应该立即开始抗凝治疗，为后续房颤复律或延长复律时间窗（48小时）做准备。
对于无脑卒中危险因素者，即使在48小时内复律，为避免房颤时左心房机械顿抑可能形成血栓，推荐复律后进行4周的抗凝治疗。
房颤急性发作时，心室率控制是持续时间≥48小时房颤患者的首选治疗方式。
对于房颤发作持续时间48小时的患者，在急诊时，也应该首先控制心室率以缓解症状，然后根据以往房颤发作持续时间，再决定是否需要复律治疗。
控制目标
房颤发作时心室率过快，可产生明显症状时，应首先控制心室率。
在静息状态下房颤急性发作心室率次/分，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。目前推荐宽松的心室率控制，静息心室率目标值≤次/分或行走时心室率≤次/分。
药物选择
控制房颤快速心室率的药物主要包括四大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地*类和胺碘酮。房颤急性发作时主要应用静脉制剂，起效快、作用肯定。一旦心室率控制住，应及时使用口服药物，防止快速心室率复发。
急诊处置时，非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用，尤其是存在高肾上腺素水平时，如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期。洋地*类药物在急性心衰伴快速心室率房颤患者的治疗中可作为首选药物。胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。
β受体阻滞剂应避免应用于合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘的患者，因为其有使基础疾病恶化的风险。对LVEF（左心室射血分数）降低的失代偿性心衰患者，避免给予非二氢吡啶类钙拮抗剂。单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂无法达到心室率控制目标时，可考虑加用洋地*类药物（避免β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用，因为这样做可能导致严重的心动过缓、低血压）。
胺碘酮由于副作用较多，比洋地*类药物起效慢，主要作为合并严重的器质性心脏病患者，或其他药物无效时控制心室率患者的二线药物。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。
房颤合并预激综合征时，不能使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地*类药物控制心室率，对这类患者应考虑尽快电复律，若无器质性心脏病也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。
房颤发作≥48小时，或房颤发作时间不清楚者，心房内可能形成血栓，暂不能复律，需要口服新型抗凝药物，或低分子肝素联合口服华法林，有效抗凝3周后才能进行复律治疗。
如果需要尽快复律，可经食管超声心动图检查排除心房血栓后再进行复律。
对未能自行转复的急性房颤患者，则可能需要进行节律控制，恢复窦性心律，尤其是二尖瓣狭窄、重度舒张功能不良的心脏病患者。
考虑血栓的风险，临床上以房颤发作持续时间48小时作为能够即刻复律的时间节点。当房颤发作持续≥48小时，心房内有可能形成血栓，必须有效抗凝3周治疗，或经食管超声心动图排除心房血栓后，进行复律治疗。急性发作房颤的复律最佳时机可能是24小时~48小时。
对于房颤发作持续时间7天以内的患者，药物复律效果较好，常用药物有Ⅰc类药物（如氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类药物（如多非利特、伊布利特）。对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮进行复律。
在治疗房颤患者时，需要注意的是，Ⅰc类药物禁用于有器质性心脏病和心功能不良的患者；伊布利特不能用于心脏收缩功能不良的患者，会增加尖端扭转型室速发生风险，治疗前给予镁剂，治疗后心电监测4小时~6小时，可以减少风险。支气管哮喘患者避免使用普罗帕酮、索他洛尔和非选择性β受体阻滞剂。一次性口服毫克~毫克普罗帕酮或氟卡尼（毫克~毫克），4小时~6小时可能转复房颤，但服药后心房不应期延长，有时使房颤转变为房扑1∶1传导，可以在用药前至少30分钟给予β受体阻滞剂，预防这种情况发生。
心功能不良患者禁止使用顿服较大剂量普罗帕酮的方法转复房颤。
急性房颤患者复律后，根据情况及时过渡到口服药物维持窦性心律，防止或减少房颤复发。（作者医院）
统筹：刘旸
责编：张驰
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