MDT专题MDT在重症川崎病中的应用 [复制链接]

*国英

撰写

医院心内科刘芳赵趣鸣*国英

川崎病（Kawasakidisease，KD）又名皮肤黏膜淋巴结综合征，好发于5岁以下儿童，呈全世界分布，以亚洲较高，发病率总体呈升高趋势，已成为很多地区儿童时期最常见的后天性心脏病。日本年5岁以下儿童川崎病发病率增至/10万；上海地区年也高达.3/10万。川崎病的病理特征为全身中、小血管炎，主要累及冠状动脉，形成冠状动脉病变（coronaryarterylesion，CAL），后者是影响预后的最主要因素。流行病学调查显示，尽管大剂量丙种球蛋白静脉注射（intravenousimmunoglobulin，IVIG）已基本普及，上海地区川崎病患儿CAL发生率在—年仍高达22.7%，中大型冠状动脉瘤的发生率达5.1%（中型3.3%，巨大1.8%）。部分川崎病患儿还可表现为重症，出现川崎病休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，需要强效免疫抑制剂或多种药物联合应用才能控制炎症，这部分患儿严重CAL的发生率更高，并可进展为冠状动脉狭窄、阻塞，最终导致心肌缺血、梗死甚至死亡。

早在年，美国和日本心脏协会先后发布了《川崎病诊断、治疗和管理指南》并分别在年和年进行了修订。年，医院心血管中心受中华医学会儿科学分会心血管学组和《中华儿科杂志》编辑委员会的委托，领衔制订了我国首个《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》，并于年9月进行了修订，为规范我国川崎病CAL患儿的治疗和管理提供了重要的参考。但我国重症川崎病和川崎病CAL诊治和管理与国际还存在一定距离，很多临床治疗和研究还需要积累。急性期如何有效控制重症川崎病的炎症反应以降低CAL发生率，以及CAL发生后如何全面评价和规范化管理以促使其恢复并降低心血管事件发生率是改善患儿预后的关键。因此，我院于年正式成立由小儿心内科、心外科（小儿心外科医生以及成人冠脉外科医生）、风湿科、影像科（包括超声心动图、心电功能、放射科、核医学科等）以及分子遗传学和临床流行病学专家组成的多学科团队（multipledisciplinaryteam，MDT），为重症川崎病和川崎病CAL患儿提供规范化的诊断评估、内科药物治疗和外科手术干预以及分子遗传标志物预测等一站式临床诊疗服务和遗传学咨询，以达到降低川崎病CAL患儿的病死率和致残率，改善预后的目的。现通过分享医院川崎病MDT项目建设的经验，希望为国内相关专业医生提供参考。

年美国心脏协会提出对于部分IVIG耐药的重症川崎病患儿可以在初始治疗时联合应用小剂量激素，以降低CAL发生率。鉴于川崎病是一种系统性血管炎，而且81%患儿的CAL出现于首次心脏超声检查时（首次诊断和治疗时），早期联合激素治疗不仅能使重症川崎病患儿受益，也许能使所有川崎病患儿均受益。我们经过与临床流行病学团队细致严谨的研究设计，进行全国多中心前瞻性随机对照研究，对诊断明确、未进行过治疗的川崎病患儿，采用标准IVIG+阿司匹林治疗基础上联合小剂量泼尼松治疗，观察激素叠加治疗是否可以缩短热程并降低CAL发生率，以期得到更好的治疗方案。

川崎病为一种系统性血管炎，部分难治性重症川崎病患儿IVIG、激素和英夫利昔单抗治疗均难以有效控制炎症或导致CAL以及全身血管病变进行性加重。对于这部分患儿，心内科和风湿科团队共同探讨决定激素以及其他免疫抑制剂的选择，如环磷酰胺、环孢素、托珠单抗等多种药物的联合治疗，并排查有无其他系统性血管炎的可能。风湿科团队对各种免疫抑制剂的应用有丰富经验，而心脏科团队能够系统评估冠状动脉以及全身血管病变的严重程度，积极抗凝预防血栓形成并保护心肌，避免严重并发症发生，同时影像科团队协助进行全身血管病变的评估。多学科的共同努力，成功救治了大量从全国各地转诊的疑难重症川崎病患儿以及严重CAL患儿。

自年我国的《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》发布以来，我院率先依靠MDT团队对川崎病CAL患儿进行临床严重程度分级及系统管理。目前已完成余例CAL患儿的诊断评估和随访，对关键性问题进行了临床研究并验证。（1）选择性冠状动脉造影在儿童甚至小婴儿川崎病严重CAL患儿中应用是安全、有效和必要的。首次冠脉造影建议在川崎病恢复期即病程2~3个月进行，随访过程中如果出现心肌缺血证据或无创性检查显示冠脉好转考虑改变治疗方案，需要进行冠脉造影确定；尽可能进行选择性冠脉造影从多个投射角度观察冠脉主干以及主要分支的冠脉形态，确定有无扩张、狭窄甚至闭塞以及闭塞后的侧支建立情况；操作过程中注意避免冠脉痉挛、血栓脱落以及穿刺部位血管损伤。（2）心肌缺血评估在CAL患儿长期随访具有重要意义，是确定进一步诊疗方案的基础。其中负荷试验有助于早期发现无症状的心肌缺血儿童，包括运动平板试验（即负荷心电图）、多巴酚丁胺负荷超声心动图、ATP负荷核素心肌灌注显像等。运动平板试验是临床较常用的诱导性心肌缺血的检测方法，但患儿要足够大才能进行，而且敏感性较低，单纯的运动平板试验不足以评估心肌缺血。ATP负荷核素心肌灌注显像评估心肌缺血的敏感性及特异性均较高，不受年龄限制，适用于儿科临床，目前我院MDT团队已制定了儿童ATP负荷核素心肌灌注显像的操作流程，并对其用于评价川崎病CAL患儿诱导性心肌缺血进行了安全性和有效性评估，可以广泛推广至国内儿科临床机构。

依据冠状动脉病变严重程度对以上例CAL患儿进行分级治疗，通过治疗随访验证并明确了：

1.波立维在儿童应用的剂量及安全性：对于阿司匹林过敏或需要双抗血小板治疗的CAL患儿给予波立维治疗，但波立维在我国儿童为超范围使用药物，我们参考日本和美国心脏学会指南中的药物剂量（＜2岁：0.2mg·kg-1·d-1，≥2岁：1mg·kg-1·d-1）在CAL患儿中进行应用并在我国推广，明确了该药在川崎病CAL患儿中用量的安全性和有效性。

2.华法林用法：Ⅳ级及以上CAL患儿应用华法林调整国际标准化比值在1.5~2.5未发生血栓导致的重要心脏事件，亦无严重出血事件，为安全治疗范围。

3.急性期低分子肝素应用：严重CAL患儿在急性期应用低分子肝素皮下注射，根据CAL严重程度以及是否有血栓形成选择预防剂量和治疗剂量，并通过血液中抗Xa的检测调整肝素用量，避免了栓塞、心梗等严重并发症。

4.儿童冠状动脉旁路移植手术在严重CAL患儿中的应用：MDT团队制定了严重CAL患儿进行冠状动脉旁路移植手术的临床诊疗常规，包括术前评估和手术指征、围术期治疗、术后评估和长期管理等。目前已完成冠状动脉搭桥手术23例，患儿术后心功能恢复良好，绝大部分可以撤掉华法林抗凝治疗。

医院PICS系统兼容的川崎病长期随访数据库，依据《川崎病冠状动脉病变临床处理建议》对上述患儿进行长期随访管理。在随访过程中，未发现有新的血栓形成导致冠脉狭窄甚至堵塞引起心肌缺血患儿；未出现抗凝剂引起出血患儿；患儿在医生的指导下可以进行适当的学校集体生活和运动，无不良事件发生。患儿预后显著改善，提高整个家庭的生活质量。

目前已经建立川崎病外周血和组织样本库，正在进行全基因组关联分析研究，寻找预测IVIG耐药以及CAL发生的遗传学指标，并结合临床及常规的实验室指标，建立可以广泛应用于临床的预测IVIG耐药及CAL发生的模型，指导治疗方案的选择；同时我们还对部分应用华法林患儿进行基因检测，以指导临床华法林用量的调整。

总之，川崎病的MDT项目可以做到群策群力，取长补短，在急性期尽快、有效控制炎症以降低CAL发生率及严重程度；一旦发生CAL，在充分评估基础上给予恰当的治疗及正规长期随访管理，降低并发症，提高患儿的生存质量，最终达到改善预后的目的。

编辑：王丽

排版：高冀

《中华医学信息导报》年24期第21版