前壁急性心肌梗死ST段水平型抬高演变到巨 [复制链接]

患者女性，89岁。患有高血压病史30年，2年前开始经常出现胸骨后绞痛不适，曾在本院住院，诊断为高血压病、冠心病。本次因血压控制不佳，反复胸闷胸痛发作，再次住院。

体检：T37.2℃，P68次/分、R20次/分、BP/70㎜Hg。心界无扩大，心率68次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及肿大。

心电图及动态心电图检查未见明显异常。给以降压及扩张冠脉等治疗。

患者入院第20天，出现持续性胸前区疼痛，心电图（图1）表现为：窦性心律，P-P间期规则，节律64次/分，P-R间期0.16s，Ⅰ、aVL呈qR型，V1,V2呈rS型，但rV1＞rV2，V3呈QS型，V4、V5呈qRs型，qV4＞qV5；ST段V2-V5呈水平型抬高4-1.5mm,伴T波对称型倒置，结合心肌酶谱考虑急性前壁心肌梗死，19小时后到B超室行心脏超声检查时出现心跳呼吸骤停，立即予以胸外心脏按摩，气管插管等抢救，心跳恢复，复查心电图，（图2）示：大多数导联P波不清，只见V1导联P波与提前的P’波交替规则出现，节律约次/分，考虑为窦性心动过速，频发房性早搏二联律，QRS波群表现为QRS电轴左偏，房早表现为为左前分支传导阻滞和右束支传导阻滞图形，V2、V3、V4导联呈QR型，最典型的是ST-T在V2、V3、V4导联呈尖峰状，酷似“巨R波形”。

7分钟后再次复查心电图（图3）示：心房颤动，心率约次/分，左前分支传导阻滞和右束支传导阻滞，ST段在V1、V2、V3、V4、V5导联均呈“巨R波”抬高，伴V1、V2、V3导联T波倒置。数分钟后患者心跳再次骤停，经抢救无效死亡。

讨论

ST段抬高型急性心肌梗死的心电图ST段可表现为凹面向上形、弓背形、斜直形、墓碑形和巨R波形等。而水平形ST段抬高罕见。不同类型的ST段抬高形态对于判断患者的预后有着重要的意义，如出现墓碑形和巨R波形常预示着病情险恶。本例患者ST段由水平形到巨R波形演变，且ST段抬高的幅度逐渐加大，心肌缺血的程度在加重，最后导致患者死亡。

据报道心肌梗死的“巨R波形”ST段抬高常发生在超急性损伤期，是由于缺血周围传导阻滞而引起，但有时也可见于急性心肌梗塞的充分发作期，这是由于心肌梗死周围传导阻滞所致，是由于坏死周围存活的心肌激动延缓，而且由心内膜向心外膜通过迂回途径缓慢除极形成。

本例患者“巨R波形”ST段抬高发生在急性心肌梗死的充分发作期，且记录到巨R形ST段抬高由水平形抬高演变而来，再加上心跳骤停心肺复苏，ST段抬高随心肌缺血的程度在加大，可见水平形ST段抬高、“巨R波形”ST段抬高是严重心肌缺血不同程度的表现。

本例患者心肌缺血不但引起了梗塞周围传导阻滞呈现巨R形ST段抬高，也引起了特殊传导系统的传导阻滞即左前分支传导阻滞和右束支传导阻滞，水平形ST段抬高向“巨R波形”ST段抬高发展尚少见报道，还需有更多的病例观察，应引起高度重视，积极救治，避免病情恶化，导致不幸后果。

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