一什么是心力衰竭？心力衰竭（heartfailure，HF）是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。二透析患者心力衰竭的常见病因？1、容量负荷过重饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。2、压力负荷过重高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等疾病。3、缺血性心肌病变冠心病心肌缺血及心肌梗死等。4、心肌炎和原发性心肌病各种类型的心肌炎及扩张性心肌病等。5、心肌代谢性疾病尿*症性心肌病、糖尿病心肌病变、心肌淀粉样病变、甲亢或甲减心肌病变等。6、透析治疗参数设置不当或操作失误，导致透析液大量反超，可诱发急性左心衰竭。三透析患者心力衰竭的分类？1、依据心力衰竭的部位，分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭，其中左心衰竭以肺循环淤血为主，右心衰竭以体循环淤血为主，全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。2、依据心脏收缩功能及舒张功能状态，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。3、依据心力衰竭发生的时间及速度，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。那今日我们先来说说常发生的急性心力衰竭临床表现1、通常急性心衰会出现突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/min，患者可出现强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗。2、频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。3、心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律；两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音。4、体重增加过多，干体重下降，眼睑及或下肢明显水肿，容量负荷过重。5、胸部X线检查肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。6、相关化验指标：B型利钠肽（b-typenatriureticpeptide，BNP）和N末端B型利钠肽原（n-terminalpro-b-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）浓度增高，可为心力衰竭临床诊断提供重要价值，特别是当呼吸困难的病因未知时。但是慢性肾衰竭时肾脏代谢利钠肽作用降低，可导致患者BNP和NT-proBNP基础水平升高，临床上需要动态观察其变化。发生急性心力衰竭时如何治疗？1.减少静脉回流透析患者采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。2.吸氧3.超滤脱水对于血压稳定者，立即给予单纯超滤，超滤脱水速度0.5～1.0L/30min，以快速减少容量负荷，可迅速改善心力衰竭的临床症状。4.镇静当患者烦躁不安时，首选吗啡3～5mg，静脉注射，可以缓解呼吸困难，且可使周围血容量增加，减少静脉回流。此药抑制呼吸中枢，对于高龄、慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿患者，需要慎用，以防呼吸中枢被抑制。建议同时监测血氧饱和度及血压等生命体征，并备有通气支持用物。相关用药5.血管扩张药物高血压伴急性心力衰竭患者，可静脉使用血管扩张药物以缓解症状，同时需密切监测血压。临床常用的药物有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明等，根据患者情况选择一种药物。有显著二尖瓣或主动脉瓣狭窄者慎用血管扩张药物。对于收缩压＜90mmHg，禁忌使用血管扩张药物。（1）硝酸甘油：具有扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉的作用，当患者有心绞痛伴有高血压时，优先使用硝酸酯类药物，从小剂量开始使用，密切监测血压变化。硝酸甘油开始以5～10μg/min静脉滴注，根据血压调整剂量，可以调整到20～50μg/min。硝酸异山梨酯静脉滴注，初始剂量1～2mg/h，根据患者血压调整剂量，最大剂量通常不超过8～10mg/h。（2）硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷。硝普钠50mg+5%葡萄糖50ml，恒速泵静脉滴注，开始0.6ml/h（10μg/min），须监测血压并根据血压调整剂量，极量为10μg/(kg·min)。（3）乌拉地尔（亚宁定）：具有外周和中枢双重扩张血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心排出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。通常静脉滴注～μg/min，可逐渐加量，并根据患者血压和临床表现予以调整。（4）酚妥拉明：静脉滴注0.1～1mg/min，也可迅速降压和减轻后负荷，但可导致心动过速，其降低前负荷的作用较弱。6.正性肌力药物对于容量充足但血压仍低（收缩压＜90mmHg）和/或有低灌注症状/体征的患者可短期静脉使用正性肌力药以增加心输出量和血压，改善外周灌注。（1）多巴酚丁胺：～μg/min静脉滴注。需注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速。（2）多巴胺：小剂量多巴胺[＜3μg/（kg?min）]降低外周阻力，扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量[＞5μg/（kg?min）]可增加心肌收缩力和心输出量。多巴胺起始量2～20μg/（kg?min），根据血流动力学特点调整剂量，最高可以达20μg/（kg?min）。（3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农适用于对洋地*、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭患者。首剂25～75μg/kg缓慢静脉注射（大于10min），继以0.～0.μg/（kg?min）静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，用药期间应监测心率、心律及血压，必要时调整剂量。7.血管升压药经另一正性肌力药物治疗后仍有心源性休克的患者可考虑使用，优先使用去甲肾上腺素。在使用正性肌力药和血管升压药期间监测心电图和血压。8.其他药物及非药物治疗洋地*类药物能轻度增加心输出量、降低左心室充盈和改善症状。对于快心室率房颤者，可应用0.2～0.4mg去乙酰毛花苷（西地兰）缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。对于急性心肌梗死患者，急性期24h内不宜用洋地*类药物。β受体阻滞剂可作为控制房颤患者心室率的一线药物，也可使用胺碘酮控制房颤患者的心室率。9.非药物治疗主要有主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump，IABP)及心室机械辅助装置等，可以短期内改善心肌灌注，降低心肌耗氧量及增加心输出量。10.积极控制诱因及治疗病因调整干体重、调整透析处方及治疗肺部感染等。对伴原发性心血管疾病患者，应尽早治疗原发病，有利于防止急性心力衰竭再发和改善预后。
参考资料：
[1]血液净化标准操作规程版主编：陈香美
[2]内科学第九版主编：葛均波徐永健王辰液
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