年7月28日，贵州省高血压中心（省中心）主任,医院高血压科主任余振球教授,榕江县卫生健康局副局长杨昌俞,榕江县高血压中心主任、医院内二科主任杨芳,一起到榕江县栽麻镇卫生院远程会议室教学查房,并连线榕江县各乡镇卫生院视频教学。
由杨芳主任主持会议。栽麻镇卫生院全体医生,贵州省高血压诊疗中心第二十一批乡镇与社区骨干培训班学员现场教学,榕江县各医院人员参加远程视频查房和教学。
一、如何发现继发性高血压线索（一）病历介绍
第一个患者，48岁男性患者，“发现血压升高4年”入院。管床医生汇报病史如下。
1、病史
现病史：患者诉4年前因活动后出现心慌、胸闷,伴头晕、头痛,呈持续性胀痛，与时间及体位无关。之前无发热、咽痛,当时无胸痛、呼吸困难,无黑朦、视物旋转,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍不适,白昼尿2-3次、夜尿2-3次。就诊于我院测量血压/mmHg,予“复方利血平氨苯蝶啶片每天1次、每天1片”降压,规律服药10天后测血压/mg,服药后上述疗状未见明显缓解,服药1月后自行停药。之后监测血压波动在-/-mmHg。
2年前因活动后感心慌加重后出现晕厥,持续10分钟后清醒,当时无肢体抽搐、口吐白沫,无恶心、呕吐等不适,清醒后自行就诊我院测血压/mmHg,当时予“复方利血平氨苯蝶啶片片”及输液治疗(具体药名及剂量不祥),服药后血压降至/mmHg,心慌症状未见明显缓解。规律服药3个月后，测血压-/-mmHg。患者感血压控制不佳,就诊“医院”调整降压方案为“硝苯地平控释片每1次每次1片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片每天1次每次1片”,规律服药1月后测血压/mmHg。之后患者调整降压方案为“硝苯地平控释片每1次每次1片，复方利血平氨苯蝶啶片每天1次每次1片”服药后间断测血压-/-mmHg。
1年前患者就诊于医院门诊测血压/mmg,调整降压方案为“硝苯地平控释片每1次每次1片，卡托普利片50mg每天二次”,服药后监测血压为-/mmHg。服药半年后患者就诊我院门诊调整降压方案“硝苯地平控释片每1次每次1片，复方利血平氨苯蝶啶片每天1次每次1片”,服药后监测血压-/-mmHg。
1月前患者再次就诊我院门诊调整间断予“硝苯地平控释片每1次每次1片或缬沙坦分片每天1片联合复方利氨蝶啶片每天1次每次1片”,服药后测/mmHg。
3天前头晕头痛加重,伴心慌、胸闷，就诊我院门就诊测血压/mmHg,当时双下肢酸软,乏力,无胸痛,无发热、无咽痛等不适,尿3-4,夜尿1-2次。予曲安奈德50mg肌注治疗,症状稍缓解。患者平素可爬4楼,有夜间呼吸暂停症状,精神、睡眠、饮食尚可,体重无明显增减。
既往史：患者从初中至4岁未测血压,4年前颈部出现疼痛,疼痛放射至右侧头部,呈间歇性胀痛,当时未测血压、未系统诊疗,自行拔罐治疗。
个人史：抽烟30年,1包/天,喝酒30年,20天/月,一次g,限酒2年，1-2次/月,一次半斤。平素口味重,有打鼾10年。
家族史：父母已故,母亲因脑出血去世,哥哥、弟弟、妹妹均患高血压,妹妹42岁死于脑出血。
2、体格检查
P:72次/分Bp：/mg，神清楚,慢性病面容，肺腹(-),心浊音界左下扩大心率72次/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。
3、辅助检查
血常规：白细胞9.8*、/L、红细胞4.67*/L、血红蛋白g/L、血小板*/L。
尿常规：红细胞-、蛋白-、潜血-。
血生化：尿酸umol/l、肌酐umol/l、钾3.54mmol/l、血糖5.9mmol/l、甘油三酯4.99mmol/l、总胆固醇2.63mmol/l、高密度脂蛋白1.59mmol/l、低密度脂蛋白0.22mmol/l。
心电图：1.窦性心律2.电轴左偏3.左室高电压4.异常心电图。
心脏B超：左房前后径32mm、右室宽46mm、室间隔厚度15mm、左室后壁13mm、EF56%，左室壁增厚，主动脉瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流，左室心肌松弛性减退（左室舒张功能受损早期）。
泌尿系B超：1.右肾结石2.前列腺强回声光团，考虑结石或钙化灶。
颈部正常位片：颈椎退行性病变。
4、诊断
1)高血压3级很高危组
2)颈椎退行性改变
3)右肾结石
4)前列腺结石
5、治疗
硝苯地平控释片、缬沙坦、氟桂利嗪
（二）教授查房1、点评
余振球夸张这位管床医生病历写的很认真，比较规范，目前患者舒张压高需加用β阻滞剂的思路。杨芳主任点评的特别好，特别是强调高血压十三项检查。
2、核对病史
患者上学未测血压，未参加当兵体检，20-44岁之前未测血压。18年前夜尿1-2次，无胸闷。13年前出现气促。8年前出现乏力，干活比同龄人差。4年前因头痛测血压/mmHg。之前无发热、咽痛。夜尿3-4次，30夜尿1-2次。现一口气上3楼感气促，无胸痛。
3、综合分析
1）高血压原因分析，患者原发性高血压危险因素：有抽烟、喝酒等。继发性高血压依据：
①患者使用CCB+利尿剂+ARB，收缩压能下降40mmHg，单用利血平或CCB+利血平，血压变化不大。CCB+ACEI，血压下降20mmHg。说明患者对ACEI/ARB敏感。
②患者血钾值为正常低值，无腹泻、纳差等消化道症状，有服用利尿剂，且院外无血钾检查相关材料，暂考虑为利尿药物导致。但不除外其他原发疾病所致，最常见原发性醛固酮增多症导致。
③患者高血压4年，其心脏B超提示室间隔15mm，与高血压病程不符合，需要警惕继发性高血压。
2）患者爬3楼有胸闷、气促，无胸痛。①高血压本身科引起，血压控制后症状缓解；②左心室肥厚，舒张功能差可引起气促；③冠心病，行冠脉造影可能有狭窄，也可能没有狭窄，冠脉储备功能差，如X综合征。
二、看病需综合分析（一）病史介绍
第二个患者，64岁男性患者，“头昏头痛20年，右侧肢体功能障碍2年”入院。杨芳主任汇报病史如下。
1、病史
现病史：20年前患者劳累后出现头昏、头痛,以两侧题部及颅顶部为甚,中午为重,每次症状持续2-4天,偶感视物旋转,无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,白昼尿2-3次、夜尿1-2次,当时未测血压,自行服用“头痛粉”后症状缓解。
11年前因活动后感眼花、视物旋转,当时无恶心、呕吐,无胸痛、呼吸困难,就诊于医院侧血压/?mmHg,住院期间予复方利血平氨苯碟啶片每天一次每次一片降压,血压控制在-/?mmHg,住院4天后症状缓解出院,出院后均未规律服药及监测血压。
10年前患者头昏、头痛再发,伴劳累性胸闷、心悸、呼吸困难,当时无胸痛,无咯血、咳嗽,无发热、咽痛,就诊于医院侧血压/?mmHg,诊断为冠心病(具体分型不详),住院期间予“速效救心丸、地高辛、酒石酸美托洛尔片、单硝酸异山梨脂片”治疗,出院后多次就诊医院，均未规律服药及监测血压。
2年前因骑车途中突感右侧上肢麻木,逐渐出现面部、头部、右下肢麻木,伴口角流涎，当时无黑朦、视物旋转,无胸痛、呼吸困难,就诊“医院”住院，当时侧血压/?mmHg,诊断为脑梗死、颈部动脉粥样硬化，经治疗后血压将至/90mmHg,出院后长期口服“阿司匹林肠溶片2片每天1次、阿托伐他汀钙片每次1片每晚1次、硝苯地平控释片30mg每天一次、厄贝沙坦片1片每天一次、酒石酸美托洛尔片25mg每天一次、单硝酸异山梨脂片每天一次每次一片”，规律服药。
出院后患者曾就诊于医院住院予康复治疗(具体不详)，血压控制在-/?mmHg。之后转诊至桂林18医院，住院4天均未服用降压药，第5天时测/?mmHg，予输液治疗(具体不详),治疗后血压下降至/？mmHg，予康复治疗13天后好转出院。
半年前患者无明显诱因出现夜尿增多,夜尿6-7次,白昼尿3-4次,伴头昏、头痛,无尿频、尿急、尿痛,无胸闷、胸痛、呼吸困难,就诊医院住院治疗，自诉住院期间检查未见异常，之后继续予康复锻炼。病来精神、饮食可，睡眠欠佳，无夜间呼吸暂停症状,近期体重无明显增减。
既往史：17岁体检时未告知血压高，18岁-29岁未测血压，30岁时声带破裂住院时侧血压未告知血压高。31岁-53岁未测血压。
个人史：吸烟、饮酒30年，2-3包/天，饮酒1斤/次。以戒烟酒2年，平素口味一般，无打鼾史
家族史：父母、大哥、二哥已故，高血压史不详。
2、体格检查
心率64次/分，血压/87mmHg。神清、双肺呼吸音清,叩诊清音,未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常,心率72次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿,四肢肌力、张力无减弱。神经系统检查生理性反射存在,病理性反射未引出。
3、辅查
血常规：白细胞3.7*、/L、红细胞3.9*/L、血红蛋白g/L、血小板*/L。
尿常规：红细胞-、蛋白-、潜血-。
生化：尿酸umol/l、肌酐umol/l、钾3.54mmol/l、血糖4.7mmol/l、甘油三酯1.01mmol/l、总胆固醇3.60mmol/l、高密度脂蛋白1.08mmol/l、低密度脂蛋白0.16mmol/l。
入院心电图：1.窦性心律2.正常心电图。
动态心电图（.3.25）：房颤心率、室性早搏。
心脏B超：左房前后径43mm、右室宽39mm、室间隔厚度14mm、左室后壁13mm、EF62%，左房增大，室间隔与左室壁增厚，主动脉瓣中度反流、二尖瓣轻度反流，左室心肌松弛性减退（左室舒张功能受损早期）。
泌尿系B超：1.右肾偏小，双肾皮髓质欠清，2.双肾动脉流速偏低。
24小时动态血压：24小时平均血压/91mmHg、白昼平均血压/91mmHg、夜间平均血压/89mmHg、平均心率70次/分。
头颅MRI平扫：1.左侧丘脑、双侧放射冠、双侧额叶软化灶、脱髓鞘斑，2.老年脑。
4、诊断
1）原发性高血压3级很高危组
2）脑梗死后遗症
3）冠心病心肌缺血型心功能3级
5、治疗
硝苯地平控释片、厄贝沙坦、酒石酸美托洛尔
阿司匹林、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯
（二）教授查房1、病史点评
1）杨芳主任汇报该病例已经达到专科水平。
2）主动脉关闭瓣不全应该写进诊断。
3）缺血性心肌病诊断不合理。
2、核对病史
因病程、既往史描述很清楚，现只是核对一个病史，胸痛10年，劳累时出现，休息后缓解。既往有房颤病史。
3、综合分析
冠心病分5型：①无症状性心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗塞；④缺血性心肌病；⑤猝死。该患者有胸痛10年，劳累时出现，累不得，心脏B超左室舒张末径正常。结合该患者病史诊断为冠心病稳定型劳力型心绞痛。建议做冠脉造影了解冠脉情况。所以不符合缺血性心肌病诊断。
心脏B超提示有主动脉关闭不全，因其心脏收缩时血液流到主动脉，心脏舒张时，血液从主动脉反流至左心室，反流的越多，其心脏负荷越重，所以主动脉瓣关闭不全时血压一定要控制好，如血压越高，血管外周阻力大，可加重血液反流，加重心脏负担。
患者高血压合并有主动脉瓣关闭不全、肾功能损害：
①ACEI/ARB可以一起兼顾。因为RAAS系统阻滞，血管扩张，其血压下降，在心脏舒张期反流到左室的血液减少，心脏负荷减轻。
②劳力型心绞痛、主动脉关闭不全β受体阻滞剂运用尽量使用超高选择β1受体阻滞剂，如果只是用β受体阻滞剂的话，而α受体占优势，外周血管收缩，压力增大，可使主动脉瓣关闭不全的血液返流量增多，加重心脏负荷。
③心率要控制好，冠心病患者，心率控制55-60次/分。主动脉瓣关闭不全，心率则不能太低，如果心率低于60次，其舒张期延长，加重主动脉瓣反流，左心室负荷加重；心率大于次/分，加重心肌耗氧量，加重心脏负担。所以择中选择。
患者既往有房颤心率，结合血栓栓塞风险评估，该患者3分，属于高危，无其他相关禁忌症情况下适应华法林抗凝，注意监测凝血功能INR值，其在2-3之间。
三、头痛是否为高血压导致，病程特点能帮助诊断（一）病史介绍
第三个患者,男,46岁,因”发现血压升高2年”入院。经管床医生汇报病史如下。
1、病史
现病史：患者诉2年前因“颈椎病”出现颈部酸痛,呈持续性疼痛,放射至两侧后枕部,伴有头痛、头晕、视物旋转,症状随体位改变时较为明显，持续1-2分钟后可自行缓解。之前无发热、咽痛,当时感心悸,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无胸闷、气促、呼吸困难等不适。夜尿0次。当时于当地私人药店测血压/mmHg购“硝苯地平缓释片20ng口服每天1次”降压，2小时后测血压为/mmHg，头痛、头晕、颈部酸痛缓解。之后规律服用降硝苯地平缓释片1天1次,1次1片,偶测血压波动在-/-mmHg。
5个月前患者再次因“颈部酸痛、头痛、头晕”，就诊于“医院”当时测血压/mmHg,予加用卡托普利片25mg口服1天1次,之后偶测血压波动在-/-mmHg。夜尿0次。患者病来精神、睡眠饮食可,大便如常,白尿3-4次.夜尿0-1次,体重无明显增减。
既往史：初中至44岁前从未测血压。5月前因颈部酸痛、头痛、头晕到医院就诊,诊断:颈椎病,予住院治疗，治疗上予中医理疗，未予口服药物治疗。住院3天后颈部疼痛及头晕缓解。
个人史：出生当地,无疫区生活史,抽烟20+年,2包/3天,喝酒10+年,4-5次/月,1次半斤
家族史：其父亲患有高血压,已故(具体不详),母亲健在,未患高血压。哥哥、弟弟均为高血压患者。
2、体格检查
体温:脉搏
2次/分血压:/mHg体重70kg,身高:cm,腹围:91cm;体重指数26.03kg/m2,神清,肺腹(-),心浊音界正常,心率82次/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
3、辅查
血常规：白细胞6.4*、/L、红细胞4.69*/L、血红蛋白g/L、血小板*/L。
尿常规：红细胞-、蛋白-、潜血-。
血生化：尿酸umol/l、肌酐umol/l、钾3.69mmol/l、血糖4.9mmol/l、甘油三酯2.92mmol/l、总胆固醇3.66mmol/l、高密度脂蛋白1.48mmol/l、低密度脂蛋白0.21mmol/l。
心电图;1窦性心律2.电轴左偏3.正常心电图。
腹部B超示(.7.28):1.胆囊稍大，2.左肾结石，3.前列腺结石或钙化灶考虑，4.肝胆脾胰右肾未见明显异常。
颈部CT示:颈椎退行性改变。
4、诊断
1）高血压3级极高危原因待查?
2）泌尿系感染
3）高脂血症
4）左肾结石
5）前列腺结石
6）肾功能代偿期
5、治疗
硝苯地平控释片、卡托普利、氟桂利嗪
（二）教授查房1、病史点评
1）病史中头痛症状描述清楚。
2）短效降压药物使用频率不规范。
2、核对病史
患者6年前测血压/+mmHg。2年半前出现头痛、头昏，早上6-9点痛，起床时出现，醒了不起床无头痛，傍晚没有头痛，头痛时无胸闷、气促、呕吐不适，现四肢活动可。
3、综合分析
针对头痛分析，高血压头痛的特点是，高血压有两个峰值，早上6-8点，傍晚6-8点，早上不管起不起床都出现，与体位关系不大。头痛时无恶心、呕吐、四肢活动无障碍，脑血管疾病可能性不大。患者的头痛要考虑颈椎病引起枕大神经痛、枕后神经痛等。
通过问病史，患者高血压从2年变为6年，其中前4年未治疗。患者eGFR:68ml/min，肾功能损害，强调ACEI/ARB使用，需进一步24小时尿蛋白，现目前使用短效ACEI，需肾动脉B超检查除外禁忌症，建议改用中、长效ACEI/ARB药物。
四、顽固性高血压要分析原因（一）病史介绍
第四个患者，男，60岁,因”发现血压升高1+年”入院。经管床医生汇报病史如下。
1、病史
现病史：患者自诉年4月无明显诱因出现头痛、头晕,头痛以后枕部疼痛为主，呈阵发性胀痛,持续性10分钟后可自行缓解,头晕4-5分钟后自行缓解,头晕与体位无关。之前无发热、咽痛,当时无视物模糊、视物旋转,无恶心、呕吐,无心慌、胸闷、胸痛,无呼吸困难,无偏身感觉障碍,无偏瘫。白尿4-5次,夜尿2-3次,就诊于“当地卫生室”,测血压/?mmHg,予口服“硝苯地平控释片30mg每天1次”,服药半月间测血压波动在-/?mmHg,感头晕、头痛稍缓解。之后每次头痛、头晕时测血压,血压波动-/?。因自感血压控制不佳,
年12月就诊于“医院”,测血压/?,予酒石酸美托洛尔25mg口服每天1次、硝苯地平控释片30mg每天1次联合降压及静脉输液治疗(具体药物不详),住院期间测血压波动-/90-mmHg。出院后规律服用降压药物,间断测血压波动在-/90-mmHg。
年6月患者因“咳嗽”,就诊于“医院”住院治疗,诊断为“社区获得性肺炎”,当时测血压/?mmHg,予口服酒石酸美托洛尔25mg每天1次,硝苯地平控释片30mg每天1次,马来酸依那普利片20mg每天1次联合降压治疗,静脉输液治疗(具体药物不详),每天监测血压波动在-/90-mmHg。出院后规律服用降压药,间断测血压波动-/90-mmH。
现为明确高血压原因及是否存在靶器官损害,就诊于我院门诊,门诊以“高血压III级”收入住院治疗。患者病来精神、睡眠、饮食尚可,白尿4-5次,夜尿2-3次,大便如常,体重减轻约5kg。
既往史:59岁前均未测血压。年6月患"社区获得性肺炎”医院住院治疗。
个人史：抽烟30+年,1-2包/天,喝酒40年,3-4次/月,1次半斤至1斤,已戒烟及戒酒1年余。无其他不良嗜好。
家族史:否认家族遗传及类似疾病史。
2、体格检查
P:75次/分BP:/mmHg,神清,心浊音界左下扩大,心率75次/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺腹(-),双下肢无水肿。
3、辅查
肾功能：肌酐:.70umol/L、肌酐清除率57.79ml/min、尿酸:.00umol/L,钾3.26mmol/L、血脂:甘油三脂2.26mmol/L、肌酸激酶mmol/L,CRPmg/L、肝功、血糖能未见明显异常。
（-06-12）肾功:尿酸.00umol/L，肝功、电解质未见明显异常。
腹部及心脏彩超:1.左房增大、左室壁增厚，2.二、三尖瓣轻度反流,主动脉瓣轻度反流，3.左室舒张功能减退，4、脂肪肝倾向。
-07-26我院心电图:1.窦性心律、心率67次/分，2.电轴左偏，3.左室高电压，4.ST-T异常。
（.6.10）县医院胸部DR:双肺少许感染,右肺中叶结节影。
4、诊断
1）高血压3级极高危原因待查
2）高血压性心脏病?
3）心脏瓣膜病?
4）脂肪肝
5、治疗
酒石酸美托洛尔、硝苯地平控释片、马来酸依那普利片、螺内酯
（二）教授查房1、病史点评
1）病历采集不完整，发现血压高时有感冒病史。
2）辅查检查欠缺。医院，但一些检查结果未能追踪。
2、核对病史
患者未参加过当兵体检，入职时未测血压。50岁出现头痛，早上未起床时就出现。当时夜尿2-3次，白昼尿3-6次。无胸痛，一口气能爬4楼。
3、综合分析
患者eGFR：57ml/minCKD3期，螺内酯慎用，CKD4期，螺内酯禁用，现一天使用60mg量较大，要调整。
患者1年3月前测血压高时伴有感冒，但一定要询问感冒多久测的高血压，1）当天测的，高血压与感冒无相关，2）感冒7天，不能排除炎性高血压,3）反复感冒，间隔时间1月内，下次感冒时血压高，当日测血压高，表示其再次激活炎性系统，也不排除炎性高血压。
该患者目前已经使用4种药物（含利尿剂），血压仍未下降至/90mmHg，考虑为顽固性高血压，其原因要考虑1）单纯顽固性高血压，2）白大衣高血压，3）继发性高血压，4）并发肾功能损害。患者现应从这4点查找原因，完善相关生活指导、完善高血压常规检查排除继发性高血压及肾功能损害。
但患者既往抽烟30+年,1-2包/天,喝酒40年,3-4次/月,1次半斤至1斤,已戒烟及戒酒1年余，不健康生活方式可为单纯顽固性高血压，改善后血压可得到有效控制。白大衣高血压为诊室测血压时血压始终高，原因血压正常，同时不伴靶器官损害。该患者血压值均为家中检查，且有心脏、肾脏损害，故不符合。该患者还需鉴别继发性高血压、肾功能损害，医院查RAAS系统、肾动脉B超等检查。
这次有幸虽随余振球教授下基层教学查房，体会到基层医疗体系逐渐完善、规范。同时也让我认识到病情的复杂，每一个患者都是一个整体，每一个临床症状、血压值都有临床意义。今后要不断提升自己的知识，更好的为老百姓排忧解难。
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