李为民教授缺血性心力衰竭治疗策略及进展 [复制链接]

缺血性心脏病是全球范围内的常见心血管疾病，随时间进展可发生心肌纤维化、心脏扩大及心律失常，称之为缺血性心力衰竭（IHF）。ESC心衰指南将IHF定义为，左心室射血分数＜40%，且以缺血为病因。IHF患者发生急性心脏缺血事件及死亡风险明显增加。3月16日，在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，哈尔滨医院李为民教授对IHF的治疗策略及进展进行了总结。

心衰的自然发展是一个“怪圈（viciouscircle）”。心肌损伤导致副交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮轴激活，使循环系统短期代偿，但在长期的进程中会引起能量缺乏。随后，氧化应激导致心肌进一步损伤。这些途径的持续激活引起电解质紊乱和心律失常。在此阶段若不进行干预，会导致心衰进一步发展，代偿途径崩溃，多器官衰竭，最终导致死亡。

但是，临床上对于血运重建在阻止缺血性心力衰竭的“怪圈”进程中的角色不重视。由于缺血性心力衰竭的治疗与其他类型的心力衰竭不同，因此有机会逆转或改善心肌损伤的根本原因——缺血。

年ACC/AHA指南建议：对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗（GDMT）在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰（IIa，B-R）。新的研究数据，显示利钠肽筛查和早期干预，也许可以预防心衰。

BNP和NT-proBNP在心衰的预防、诊断及判断预后等方面具有重要价值，欧美心衰最新指南均有明确推荐，但关于其在指导治疗方面的作用仍未达成一致。目前，监测利钠肽指导治疗的获益主要来自于年龄在75岁以下患者，对年龄在75岁以上患者无明显获益。

另一项荟萃分析则证实，监测利钠肽指导治疗可以提高HFrEF患者生存率，但对HFpEF患者则无明显获益。

因此，通过监测利钠肽指导IHF治疗存在优势，但仍需更多证据以获得指南推荐。

1.硝酸酯类

硝酸酯类药物广泛用于各种心血管疾病，但IHF患者长期应用是否获益仍存有争议。

一项回顾性分析，入选例IHF患者，观察长期应用硝酸酯类药物疗效，心肌缺血原因包括既往心肌梗死、造影证实冠脉狭窄程度＞70%或中重度心肌灌注缺损。结果显示，与对照组相比，IHF患者长期应用硝酸酯类药物生存率更低。因此，不推荐长期应用硝酸酯类药物。

2.尼可地尔

尼可地尔可扩张冠状动脉及微循环，具有抗心绞痛作用。新近一项研究入选例IHF患者，观察口服尼可地尔对IHF患者长期预后的影响。结果显示，平均随访3年，与对照组相比，尼可地尔组死亡率显著下降，亚组分析显示，既往有CABG史患者获益更加明显。

年ESC指南指出，尼可地尔可以考虑用于不能忍受β受体阻滞剂的心绞痛患者，但在IHF治疗的安全性不能确定。

尽管医学治疗取得进展，现如今缺血性心力衰竭的治疗方法还是很局限。缺血性心力衰竭患者的血运重建，已经被证实能够使心肌顿抑或冬眠恢复正常，试图提高整体心肌的收缩性。

IHF患者如伴顽固性心绞痛，建议行血运重建治疗。血运重建方式由心脏团队根据临床状态、冠脉解剖特点、是否完全血运重建，以及是否有瓣膜病或其他疾病史来决定。目前，在IHF患者中比较PCI与CABG的临床证据较少，多数研究将心力衰竭作为排除标准。

SYNTAXII研究旨在结合现代PCI的新最新技术及策略（包括Ifr/FFR、心脏团队、CTO病变高成功率、IVUS指导PCI、新一代DES及SYNTAXII评分系统等），观察对三支病变患者预后的影响。SYNTAXII研究纳入22个欧洲中心的名多支病变患者，主要终点是MACCE发生率。一年结果显示，与SYNTAXIPCI组相比，SYNTAXII患者MACCE发生率显著降低（10.26%vs.17.24%，p=0.），并与SYNTAXI中的CABG组相当。

COMMIT-HF研究结果表明，对于接受PCI的IHF患者，完全性血运重建显著提高患者1年生存率。Cox回归分析显示，完全性PCI与IHF患者低死亡率独立相关。

尽管仔细地选择PCI或CABG的适应证，但由于冠状动脉病变的复杂性或CTO的存在，安全血运重建仍是一个最理想，但“不可能实现的目标”。

随着IHF药物及非药物治疗的迅速发展，患者预后得到显著改善，但IHF整体管理仍至关重要。整体管理目标为，医院和上级医疗中心之间形成无缝链接，确保IHF患者全程接受最优化诊疗。

心衰患者应规律地进行有氧运动，以改善心功能和症状。对于处于生命终末阶段的患者应考虑姑息治疗。

姑息治疗标准：①进行性功能衰退，大多数日常活动不能自理；②在最优药物及非药物治疗基础上，心衰症状重，生活质量差；③频繁入院或发生其他失代偿性事件；④不适合心脏移植及置入机械循环辅助装置；⑤心脏恶病质；⑥临床判断已属于临终状态。

姑息治疗目的：①改善或维持患者及家属的生活质量；②重点缓解心衰和其他并存疾病的症状，包括呼吸困难和疼痛；③为患者及家属提供精神及心理方面的安慰；④考虑患者死亡和复苏地点，包括适时停止植入性装置，如起搏器或LCD。

缺血性心力衰竭患者的药物治疗和血运重建治疗，常常不仅依据最新指南做出决定，必须针对每一位患者进行个性化的治疗。因此，心衰团队在评估患者的病史、临床状态、冠脉解剖和病理生理学特点，至关重要。尽管实现完全血运重建非常艰难，但这仍是我们的梦。