前两周，有多年高血压的王大妈，因为反复胸闷胸痛6小时被家人送到急诊科。
急查心电图发现是个急性前壁心肌梗死，肌钙蛋白也明显升高。
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这并不是一个复杂的病例，王大妈有长期高血压病史，但是平时并没有规则服药，因为周围的朋友大多建议尽量不要吃药，以免吃药会成瘾，而且大家都认为降压药物有各种副作用会伤身体......
既然王大妈的高血压没有得到良好控制，那么发展为急性心肌梗死并不令人意外，因为国内外多项大型研究已经证实了，高血压是心肌梗死的重要危险因素。
这时候需要做的就是，急诊介入手术迅速开通被堵塞的血管，大多数情况下需要植入支架。
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王大妈的女儿很纠结，问我们：听说一旦放了支架，就需要终身吃抗排异的药物，而且不能停药，副作用还很大，是吗？
我们经常会遇到这种来源于网上或者大家口口相传的的谣言，但是相信的人却特别多。下面这些正确的医学常识很多人却不了解。
胸痛的病人在临床上很常见，其中最常见的就是急性心肌梗死，而支架是目前开通被血栓闭塞冠状动脉最优化的措施，这时候需要的是争分夺秒，因为时间就是心肌，时间拖延的越久，死亡率越高，预后也越差。
美国心脏病学学会公布的临床数据显示：对于因为发生急性心肌梗死而接受支架治疗的患者，支架使用得当，患者获益的比率高达98%。
早期的支架再狭窄率较高，经过这些年来科学家们的不断改进、预防狭窄的药物更加有效，现在已经是国内外开展最为普遍的改善心脏动脉阻塞的非常成熟的技术，尤其是对于不稳定心绞痛和急性心肌梗塞的患者，应用心脏支架介入手术开通堵塞的冠状动脉，成功挽救了无数生命，也使急性心肌梗塞的住院死亡率从开始的30%以上，下降到了4%~10%以下。
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关于支架的谣言实在太多了
比如：心脏支架是几十年前的技术，国外早就不做了：心肌梗死支架手术是用来骗钱的；心脏支架之后存活不过3年；支架手术之后不能活动，不然会脱落有生命危险；做了支架要一辈子吃抗排异药物......
我相信还会不断的有新的谣言出来，旧的谣言也还会顽强的生存下去。但是作为心内科医生，下面这些医学常识我还是愿意不断的重复，也许关键的时候可以挽救多一个人的生命呢？
首先，放支架并不需要吃抗排异的药。抗排异药是用来抑制人体免疫系统的药物，支架植入并不会出现像器官移植一样的排异反应，所以这个是无稽之谈。
其次，支架手术后会建议双联抗血小板药物治疗至少一年（阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷），目的是降低血管内血栓再形成的风险。
第三、即使不做支架手术，冠心病也同样需要长期吃药治疗。支架手术是救命的手术，但它仅仅是疏通了堵塞部位的血管，而预防其他血管出现狭窄或者再堵塞的根本方法，还是需要控制冠心病的危险因素，例如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等等。
而这些危险因素的控制，除了要养成良好的生活习惯以外，很重要的方法就是需要长期药物控制。
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摄影：陈占彪
冠心病通常需要长期吃哪些药物呢？
1、抗血小板药物。临床上常用的有以下2类：
一是阿司匹林，这是冠心病治疗的基石，无论是否植入支架，都建议长期服用，除非不能耐受，这时可以考虑更换其他药物，例如氯吡格雷。
二是替格瑞洛或氯吡格雷。指南规定支架手术后要求至少服用12个月，切记不能擅自停药。而在12个月后根据复查情况决定是否停用，当然，病情稳定的话大多数情况是可以停用的。
抗血小板药物虽然可能会有各种副作用，我们要注意是否有出血倾向等，但大多数情况下是不应该随意停用的，这是治疗冠心病很重要的一类药物。
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2、他汀类的药物。这类药物主要用来稳定斑块，可以减缓或者逆转斑块进展，而不仅仅是很多人认为的降血脂而已，这类药物一般建议长期服用，最好能将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，或者至少比原来下降50%，如果不能达标可以考虑合用依折麦布，但要注意其副作用。
当然，也有些研究建议更低一些，但是，低密度脂蛋白胆固醇过低也可能带来其他的风险，所谓过犹不及，因此，控制在一个相对合理的目标可能会更实际和安全。
常用的药物有阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，匹伐他汀等等。这类药物在临床上应用多年，安全性相对较好，但如果服用期间有出现转氨酶升高三倍以上，或者肌无力肌痛等等，则需要调整药物。
3、β受体阻滞剂。这类药物主要是用来减慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的发作，同时还有抗心律失常的作用，能够改善远期预后。
主要包括美托洛尔、比索洛尔等等，使用时需要注意血压以及心率情况。
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4、如果有过心肌梗死，或出现心力衰竭，那么还需要服用“普利”类药物（ACEI）或“沙坦”类药物（ARB），在这里作用不是用来降血压，而是有抑制心室重构、改善心肌功能等作用。
5、当然，还有一些其他的药物，这些需要根据患者的具体病情来选择，并非所有人都用相同的药物“套餐”。
对于吃药这件事，我一向认为：并非药物种类越多越好，能用最少的药获得最大的疗效，才是我们所追求的目标。有些意义不大的、并非必须的辅助药物可以舍去，但是对于有治疗作用的药物，则需要在医生的指导下规则服用。
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另外，一定不要忘记保持良好的生活习惯，做好下面这几点可以帮助我们大大的减少药量。
1、戒烟、限酒，这是老生常谈的问题了，但很重要。
2、建议根据病情适当活动，可以选择快走、慢跑等等有氧活动，每周分钟以上，量力而行。
3、平日注意合理饮食，低盐低脂高纤维，每日蔬菜~g，配合适当的鱼、肉、蛋、奶等等。
4、保持乐观的心态，冠心病患者合并抑郁状态的很多，这个必须注意，症状明显时需要药物帮助调整。
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说到这里大家应该明白，我们并不是一味的鼓吹支架手术，这在临床工作中是有严格适应症的，同时药物治疗和生活方式的控制同样重要。
并不是所有的冠心病患者都需要植入支架，也并不是所有狭窄达到75%的患者都需要支架治疗，目前我国已经对适应症进行了严格的规范。
对于急性心肌梗死的患者介入手术是没有争议的，是否在开通血管后植入支架或者选用何种支架，需要根据具体病情决定。
对于平日病情稳定或者无症状的患者，一般不建议支架，对于严重三支病变的，首选冠脉搭桥，具体应用需要权衡利弊。
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总结一下，急性心肌梗死首选急诊介入手术，放了支架并不需要吃抗排异药物，之所以需要长期吃药是由于冠心病本身，和放不放支架没有必然的关系。
参考文献：
1、冠心病合理用药指南
2、ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南
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