心慌胸闷不容忽视的老年甲亢性心脏病 [复制链接]

心慌、胸闷、房颤、早搏……如果患者有这些症状或诊断，多数人都会想到是心脏出了问题。但如果是老年人有这些心脏疾病的症状，我们不能就单纯认为是心脏病，不妨去查查甲状腺，因为也有可能是它“惹的祸”！

老王，62岁，退休干部，胸痛、胸闷、心悸、出汗10余天来就诊。高血压史3年，10天前无明显诱因出现胸骨后压迫性疼痛，多于夜间或凌晨发病，每次发作持续约3-5分钟，伴有胸闷、心悸、出汗等症状，休息后缓解。

心电图提示:心率次/分，心房纤颤，胸前导联ST段压低大于1mV，诊断为“冠心病、房颤、心绞痛”，予以硝酸甘油、复方丹参、胺碘酮等药物治疗后症状无改善反而越来越重，医院住院全面检查，冠脉造影检查除外冠心病的诊断，查甲状腺功能：FT.13pmol/L，FT.67pmol/L，TSH0.mU/L。最后确诊为甲亢。

老王所患的心脏病实质上并不是冠心病房颤，而是甲亢性心脏病（简称“甲亢心”），是指在甲亢的基础上出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等一系列心血管病症，是甲亢的一种严重并发症。

老年人甲亢的症状和体征不典型

临床上老年人甲亢的症状和体征常不典型，无论是多食、消瘦、怕热、多汗等高代谢症状，还是甲状腺肿大、突眼等体征往往都不明显，部分患者主要表现为心悸、胸闷、房性早搏、心房纤颤等，房颤早期为阵发性，后期可转为持续性。

如果甲亢得不到及时、有效控制，随着病程的延长，患者会逐渐出现心脏扩大及心力衰竭等心脏问题而导致甲亢心。据统计，甲亢心约占甲亢患者的5％～10％，虽然在长期患严重甲亢的青年患者身上可发生，但本病主要见于病程较长且治疗不规律的老年甲亢患者。

正因为由于老年甲亢心患者往往缺乏甲亢的典型症状及体征，因而常常被误诊为普通的心脏病，进而出现误治。下面，笔者就参考文献来介绍下本病的诊治问题，并就如何避免误诊和正确处理谈谈自己的看法。

甲亢心的形成机理

甲亢患者体内高浓度的甲状腺激素对心肌具有过强的兴奋作用，可导致心肌收缩力增强、心跳加快、血压（尤其是收缩压）升高、脉压差增大以及各种心律失常（如早搏、房颤），如果不能及时发现和治疗，持续的血液动力学超负荷状态使心脏的负担将越来越重，最后引起心肌肥厚、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛等等。另有文献报道，Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）患者心肌可见淋巴细胞浸润，故也有学者认为自身免疫紊乱也是导致甲亢心的原因之一。也有部分患者本来就患有心脏病，在此基础上甲亢使原发病加重或演变的更加复杂。

甲亢心的主要临床表现

1.一般表现：心悸是最常见的症状，其他症状包括运动耐力下降、劳力性呼吸困难和乏力。2.心律失常：患者会出现心悸的症状，甲亢时心律失常包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房颤动，其中以心房颤动最为常见。3.心脏增大：通常发生于甲亢病史超过5年的患者，长时间甲亢引起心脏结构的变化，心脏的心房心室扩大，甲亢及时控制后心脏扩大可以逆转恢复正常；但如果未治疗，长期心脏扩大，即使甲亢控制后也难以恢复。4.收缩期高血压：近1/3的甲亢患者伴有收缩期高血压，尤其见于老年患者。这主要归因于血容量增加和心脏每搏输出量增加，而舒张压由于外周阻力降低而下降，因此脉压增大。5.心衰：甲亢患者充血性心衰的发生率大约6%，多发于老年人，常常由于甲亢引起心脏结构变化、功能不能代偿所致，心力衰竭患者会出现胸闷、气喘、下肢浮肿等表现，甚至因为心脏泵血功能衰竭而发生猝死或死亡。6.心绞痛和心肌梗死：甲亢发生心绞痛较少，多数是患者本来就有动脉粥样硬化所致的冠状动脉供血不足，在甲亢时促使心肌缺血更加明显，表现为胸前区疼痛，罕见发生心肌梗死的情况，与冠脉痉挛和微循环障碍有关。

甲亢心的诊断标准

甲亢诊断明确；具备下列一项或多项心脏病症状：房性心律失常(房性心动过速或房颤)、心脏扩大、心力衰竭等；除外其他原因引起的心脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺心病等；当甲亢得到控制以后，心脏病也随之改善或消失。

老年甲亢心如何避免误诊？

临床上，许多老年甲亢患者常常以心血管症状（如心慌、气短、胸闷等）作为突出表现，很容易被误诊为普通的心脏病如冠心病、高血压性心脏病等，为了减少漏诊或误诊，除了要提高对本病的认识水平以外，接诊老年患者一定要注意以下几点：

病史采集及体检要仔细全面，对以心脏病就诊的患者，要注意了解患者有无高代谢及交感神经兴奋的症状表现，有无突眼、手抖、甲状腺肿大等甲亢体征。

临床上，约有5%～15%的甲亢患者会并发房颤，而且年龄越大，发生率越高。因此，对不明原因的心律失常，尤其是阵发性或持续性房颤患者，要注意排除“甲亢心”的可能。

不明原因的心脏扩大，特别是全心扩大伴心功能不全者，要警惕“甲亢心”。

原因不明的右心衰竭，应用洋地*制剂及利尿剂后效果不佳的患者，要注意排除“甲亢心”的可能。

心尖部第一心音亢进，血压波动而脉压差增大，同时伴有心动过速、消瘦、多汗、腹泻者要警惕“甲亢心”。

有心绞痛样胸痛症状，但是冠状动脉造影检查无明显血管狭窄表现的患者，要警惕“甲亢心”。

老年甲亢心的治疗

1.控制甲亢

积极控制甲亢是治疗的首选。鉴于药物治疗甲亢的复发率较高，同时考虑到心脏病患者的手术风险较大，因此，甲亢心控制甲亢首选根治性的放射性碘治疗，必要时，放射碘治疗前、后（3~7d开始）给予甲巯咪唑治疗控制甲状腺功能。其目的是防止甲亢复发时甲亢性心脏病随之发生并加重，甚至成为不可逆的病变。不适合碘治疗的患者才考虑长期服用抗甲状腺药物（ATD）治疗常用药物有甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶等，合理用药，待甲亢症状达到控制后，将有效剂量过渡为维持用量，可保证治疗的有效性和安全性。

2.对症处理

控制心率使用受体阻滞剂（如心得安或倍他乐克），控制在70～90次/分为宜，直至不再依赖药物为止；对于合并房颤的患者，根据卒中风险评估可给予抗凝药物如华法令及新型抗凝药利伐沙班等以预防相关栓塞并发症，值得注意的是因胺碘酮药物含有大量碘元素可加重甲亢病情，甲亢心出现的房颤、早搏绝对不能使用胺碘酮进行治疗；对于已存在不同程度心功能不全的患者可考虑给予抗心力衰竭药物治疗，如地高辛和利尿剂；心肌缺血的患者使用硝酸酯类药物扩张血管。

老年甲亢心的预后

一般说来，甲亢性心脏病患者在甲亢得到及时治愈后，心脏病会随之明显好转甚至痊愈，但如果诊治不及时，病程拖得较长，即便之后甲亢被控制或治愈，心脏病变仍可继续存在，留下永久性的心脏增大。特别是对于接受口服药物治疗的甲亢患者，必须按照医嘱药量治疗，所有甲亢患者需定期复查，同时不宜过度劳累，保证休息，放松心情，避免紧张情绪。总之甲亢性心脏病只要早期正确诊断、及早正规治疗，预后良好。

参考资料：

1.李春晖.老年甲亢性心脏病误诊为心血管病的临床经验总结[J].世界最新医学信息文摘,,15(93).

2.田丹丹,石颖.老年甲亢性心脏病的临床特点与治疗体会[J].中华心脏与心律电子杂志,,4(02):76-78.

3.中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组,中华医学会内分泌学分会甲状腺学组,中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（）[J].中华内分泌代谢杂志.,37(5):-.