患者有心绞痛症状,但是冠脉造影显示正常 [复制链接]

在临床工作中，经常会发现这样的病人，尤其是绝经后的女性。老是喊着自己心脏不舒服，有心绞痛、心前区胸闷不适等症状，但是拉进导管室进行冠状动脉造影检查，却发现是正常的。这究竟是怎么回事？这就是今天陈大夫要和大家科普的一个病——微血管性心绞痛。

微血管性心绞痛的历史渊源

早在年、年的时候，国外的医生Likoff和Kemp就报道过这样的病例。患者表现为心绞痛样发作，但是进行冠脉造影检查，却发现是正常的。

因为这些病例，当时是在研究中发现的，当时患者被分组为X组。因此，这种疾病当初被称作X综合征。

年Canoon、Epstein等提出了微血管性心绞痛的概念，也叫冠状动脉微循环功能不全，是指冠状动脉微循环障碍导致心肌缺血而引发的临床综合征。

什么是微血管性心绞痛（MVA）

通过上面的讲解，可能大家已经了解什么是微血管性心绞痛了。简单的说，就是有心绞痛的症状，发作时心电图也会出现心肌缺血的表现，但是冠脉造影就是显示正常的。

1、为什么会出现这种这样的情况

心脏的微血管是指直径＜μm以下的血管，这些血管的情况，通过造影是看不到的。因此，会出现心绞痛，但是造影正常的情况。不是血管没问题，而是有问题的血管太小了，造影看不到而已。

2、微血管性心绞痛的大致情况

微血管病性心绞痛发病女性多于男性，尤其是绝经后的女性高发。但是，让大家松口气的是，通过跟踪研究发现，这个病不像传统的冠心病，它预后还是比较好的，只有少数人可能会出现心肌梗死或者心功能恶化。因为这个病是微血管导致的，而微血管太小，发挥作用自然就少，引起的后果可能也比较小，这可能就是它预后比较好的原因。3、微血管性心绞痛的类型

微血管性心绞痛跟经典的心绞痛类似，分成稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。微血管性心绞痛也分为稳定性的微血管性心绞痛和不稳定的微血管性心绞痛。

1、稳定性的微血管性心绞痛

主要表现为劳力诱发的典型的心绞痛症状，胸痛时间持续大于15-20分钟，使用硝酸甘油舌下含服后，效果不明显。2、不稳定的微血管性心绞痛

主要表明为初发或恶化性心绞痛，胸痛时间延长、胸痛发作频率增加，休息情况下或者稍微劳力一下就会发作。这种病人第一次发作的时候，经常会被当做急性冠脉综合征（ACS，急性心肌梗死或者不稳定性心绞痛），而进行冠脉造影，结果却是正常的。

微血管性心绞痛可能的发病原因

微血管性心绞痛跟其他很多疾病一样，确切的原因都是搞不清楚的。目前认为可能与血管内皮功能障碍、心脏自主神经功能失调、雌激素水平不足等情况有关。

1、血管内皮功能障碍

血管内皮有一种功能，可以通过分泌收缩和舒张因子，来让血管收缩或者舒张。收缩因子有内皮素-1，舒张因子有一氧化氮（NO）。内皮功能障碍可能是收缩因子内皮素分泌过多，导致微血管收缩，而出现心绞痛或者心电图缺血的表现。2、心脏自主神经功能失调

心脏的自主神经包括交感神经和副交感神经。

交感神经会导致心跳加快，我们平时天气寒冷的时候、人紧张的时候都是交感神经起作用，出现心跳加快，血管缩血管的物质增多。副交感神经的作用刚好相反。微血管心绞痛的病人，往往也是比较焦虑，容易紧张的那些人容易发作。因为这些人容易紧张。焦虑，交感神经可能就比较活跃，容易导致血管收缩。3、雌激素水平下降

雌激素对血管具有保护作用。因此，绝经前的女性，往往不容易得冠心病，就是这个道理。雌激素具有松弛血管平滑肌、扩张血管以及潜在的抗氧化应激的损伤的作用，从而减少一氧化氮（NO）的清除，达到抗心肌缺血的作用。研究表明，绝经后的微血管性心绞痛女性，注射雌激素可减轻胸痛症状，和减少发作的频率。

微血管性心绞痛的治疗

关于它的治疗，大家应该是最关心的。可惜的是，没有什么好办法。因为是微血管的问题，造影都发现不了，更加不用说像正常冠状动脉那样，放支架了。

一、药物治疗方面

1、β受体阻滞剂

β受体阻滞剂就是名字叫做XX洛尔的一些药物，目前临床上比较常用的有：美托洛尔（倍他乐克）、索他洛尔。β受体阻滞剂可以减慢心跳，降低血压，使心脏的收缩力减弱。心脏收缩力减弱、心跳减慢自然心脏本身消耗的氧气就会下降。正常心绞痛发作的原因就是因为冠心病血管狭窄，无法给心脏提供足够的血液和氧气，才会出现心绞痛的情况。因此，β受体阻滞剂可以通过降低心跳和减弱心脏收缩力，来发挥抗心绞痛的作用。2、硝酸酯类药物

硝酸酯类药物有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等药物。它们主要的作用原理就是可以释放NO，来扩张血管。但是，对于这类药物，目前还没有大规模的临床随机对照试验，而且效果也不是很理想，因此要谨慎使用。3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类药物）

ACEI类药物，这也是一种经典的降血压药物。但是它还有其他作用。对于微血管心绞痛患者来说，该类药物可以通过减少血管紧张素II的释放以及减少缓激肽的降解，防止血管收缩。ACEI可以提高患者的活动耐量，活动耐量的意思就是原来可能上二楼就会出现心绞痛，现在吃了ACEI可以上三楼了。ACEI是一类名字叫做XX普利的药物。研究发现，喹那普利可以减少女性微血管心绞痛的患者心绞痛发作频率和改善冠状动脉血流。4、他汀类药物和钙离子通道阻滞剂（CCB）

他汀类药物可以改善内皮功能，使患者内皮依赖性的血管舒张，减轻症状。钙离子通道阻滞剂（CCB）也是一种降压药，可以舒张血管，对于改善症状也有作用研究发现，他汀联合CCB治疗效果更好，可能与两个药物联用，显著提高了NO和减少内皮素-1的释放有关。（NO使血管变大，内皮素使血管变小，上文有提及）5、尼可地尔

这是一种钾离子通道阻滞剂。研究发现，尼可地尔可有效改善各类心绞痛症状，有效率达71.8%，并且能够持续的改善预后。6、其他药物

对于绝经后的女性患者，可以采用注射雌激素来治疗，雌激素具有保护血管和扩张血管的作用。另外，这个病可能跟精神心理因素有关。因此，对于一些很焦虑的难治性的微血管心绞痛病人，可以使用抗焦虑方面的药物。

虽然上面讲的药物，好像都很有作用的一样，其实这个病药物治疗效果有限。

二、非药物治疗

1、心理干预

因为这个病久治不愈，效果也不好。去医院检查都是正常的，也查不出所以然来。可能还会被家里人误会呈装病，因此患者压力可想而知，时间一久，可能会有心理问题，反而加重病情。这个时候可能进行心理干预，可能会有作用。2、其他一些方法

包括经皮电刺激或脊髓电刺激疗法，形状神经节阻滞术等方法。这些方法理论可行，但是开展的肯定不多。估计就是想做，也找不到地方去做。总结：这个微血管心绞痛确实是一个很麻烦的病，也没什么好办法。检查也查不出来，心里的苦，只有自己知道。一边承受疾病的痛苦；另一边，医院去的多了，最后家里人也有意见了。寻求医生帮助，医生也没什么好办法，只能跟你说这个病可能跟心理有关，不要想太多。不过，疾病是实实在在的痛苦，怎么可能会不想。最后只能是“宝宝心里苦，但跟谁说了也没用”。

我是坚持医学科普的陈大夫，觉得我写的还可以的，请给我点赞和