关于房颤治疗，这10个问题你都能答对吗？赶紧来测一测吧！
01
不推荐以下哪位患者使用地尔硫来控制房颤发生？
A.55岁男性，罹患肥厚型心肌病
B.78岁女性，尽管使用了地高辛和β受体阻滞剂进行治疗，但仍有无法控制的房颤
C.58岁男性，因终末期肾病进行血液透析
D.35岁男性，有扩张型心肌病，左室射血分数（LVEF）为15%
解析：
非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（地尔硫、维拉帕米）可通过拮抗电压门控钙离子通道降低细胞内钙离子浓度来降低房室传导。
由于这些药物可通过相同的机制来降低左心室收缩力，因此一般不建议用于左心室收缩功能障碍患者（LVEF降低）。
如果左心室收缩功能仅轻微降低，则可在低剂量下谨慎应用这些药物。肥厚型心肌病并不是非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂应用的禁忌证。
当房颤无法通过应用其他房室传导阻滞药物控制时，应用非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂可有效地进一步降低心率。肾脏不是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的主要代谢器官，因此肾脏疾病患者可安全应用。
答案：D
02
应用以下哪种抗心律失常药物治疗房颤无效？
A.普鲁卡因胺
B.决奈达隆
C.多非利特
D.美西律
解析：
美西律是一种IB类抗心律失常药物，可有效治疗室性心律失常，但对房性心律失常无效。
IA、IC和III类抗心律失常药物在维持房颤患者的窦性心律方面均具有较好的疗效。因此，普鲁卡因胺、决奈达隆和多非利特均可用于房颤治疗。
答案：D
03
在严重冠脉疾病患者中，以下哪种抗心律失常药物不安全？
A.胺碘酮
B.决奈达隆
C.多非利特
D.普罗帕酮
E.索他洛尔
解析：
在严重冠脉疾病患者中，应用ⅠA和ⅠC类抗心律失常药物并不安全。根据CAST试验，在冠心病患者中应用氟卡尼可增加患者的死亡率，因此给出了上述推荐。
冠心病患者可安全应用Ⅲ类抗心律失常药物（胺碘酮、决奈达隆、多非利特、索他洛尔）。
答案：D
04
在有严重结构性心脏病的患者中，应用以下哪种抗心律失常药物是安全的？
A.氟卡尼
B.决奈达隆
C.胺碘酮
D.索他洛尔
解析：
在结构性心脏病患者中，可以安全应用的抗心律失常药物是胺碘酮和多非利特。
决奈达隆可增加收缩性心衰患者的死亡率。当存在结构性心脏病，包括壁厚＞1.4cm的左心室肥厚时，应用氟卡尼和索他洛尔可增加心律失常风险。
答案：C
05
对于阵发性房颤，以下哪种药物可通过口袋药（pill-in-the-pocket）的方法应用？
A.胺碘酮
B.索他洛尔
C.决奈达隆
D.氟卡尼
解析：
氟卡尼可以“口袋药”的形式应用。如果在住院期间患者可安全地应用氟卡尼，则在门诊期间患者可根据需要应用。其他选项中的药物尚未被批准用于此方法。
"pill-in-the-pocket"方案或策略（“口袋药”途径），是指房颤患者在出现房颤症状后，自行口服单剂量抗心律失常药物，以改善生活质量、减少住院次数和减少治疗费用的方案。这种方案用于症状发作不频繁的特定阵发性房颤患者中，医院检查评估后确认下述药物有效且安全后，当患者发作快速心悸时，可由患者在家中自行服用单剂量氟卡尼（～mg）或普罗帕酮（～mg）以恢复窦性心律。
年4月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了房颤的诊断和管理指南指出以下情况下可应用“口袋药”方案：，
①对于发作不频繁且症状不明显，或症状是由已知诱因（如酒精、咖啡因）诱发的，可以不考虑药物治疗或选择“口袋药”方案。
②对于阵发性房颤患者，符合以下条件者可选择“口袋药”方案：无左室功能不全、瓣膜性或缺血性心脏病，发作不频繁，收缩压大于mmHg且静息心率大于70次/分，能够理解何时和如何应用药物。
答案：D
06
对于应用高剂量房室阻滞药物无效且进行心律控制策略失败的快速心室反应的房颤患者，以下哪种措施适合进行病因性治疗？
A.房室结消融
B.房室结消融和永久起搏器植入
C.直流电复律
D.房颤消融（肺静脉隔离）
E.B和D都合理
解析：
当应用大剂量房室传导阻滞药物无法成功降低房颤患者的心室率时，可进行房室结或房颤消融。所有心房动作电位均必须通过房室结到达心室。房室结消融会破坏这种连接，阻止任何心房活动达到心室，从而使心脏固有起搏点从心房转移到心室。然而，心室中的His-Purkinje系统仅能以30-40次/分的速度产生动作电位，在房室结消融后可能会出现严重的心动过缓。因此，必须植入永久起搏器，以防止出现心动过缓的症状。
成功进行房颤消融（肺静脉隔离）后，可长期恢复窦性心律，从而解决上述情况下难以控制的心室率问题。
答案：E
07
以下哪项为应用地高辛降低阵发性房颤心室率的最佳指征？
A.尽管应用了非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，但心率仍较快的心脏结构正常患者
B.作为心脏结构正常患者的一线治疗
C.仅作为严重收缩功能障碍患者的一线治疗方式
D.尽管进行β受体阻滞剂治疗，但心率仍较快的严重收缩功能障碍患者
解析：
地高辛可用于缓解收缩性心衰患者的症状，并通过增加左心室收缩力，来降低进行β受体阻滞剂和ACEI/ARB治疗患者的住院率。由于地高辛可降低房颤患者的心室率，因此该药物应用的最佳适应证为已经服用了β受体阻滞剂，但心室率仍控制不佳的收缩性心衰患者。
选项A是地高辛的一个适应证（尽管应用了非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，但心率仍较快的心脏结构正常患者）。
无论患者的收缩功能如何，地高辛通常不单独用于治疗阵发性房颤。
答案：D
08
以下哪种药物能显著降低患者运动期间的心率？
A.β受体阻滞剂
B.非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
C.地高辛
D.索他洛尔
解析：
地高辛并不能显著降低体力活动期间的心率，通常不建议在未同时应用β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂的情况下应用。
在体力活动期间心率的增加主要是通过交感神经系统介导的，β受体阻滞剂可通过抑制这种反应来发挥作用。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可在活动期间降低心率，但降低幅度较低。索他洛尔同样具备β受体阻滞剂的特性。
答案：C
09
以下哪例患者适合应用华法林而不是非维生素K口服抗凝剂？
A.伴轻度主动脉狭窄的CHA2DS2-VASc评分2分的男性
B.伴中度主动脉反流的CHA2DS2-VASc评分3分的女性
C.CHA2DS2-VASc评分3分的植入生物瓣膜的男性
D.CHA2DS2-VASc评分4分的植入机械瓣膜的女性
解析：
NICE指南不鼓励CHA2DS2-VASc得分为0的男性和得分为1的女性使用抗凝剂。1分以上的患者可考虑抗凝，2分或2分以上的患者应进行抗凝，以降低心源性卒中风险。
除重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜置换患者外，房颤患者应用非维生素K口服抗凝剂的疗效均优于华法林。
答案：D
10
25岁男性，因“呼吸急促和虚弱急性发作”入急诊室就诊。患者既往肥厚型梗阻性心肌病。查体示，心率次/分，血压为70/30mmHg，呼吸为28次/分，不发热。心电图显示房颤伴不可控的心室反应。以下哪项为最好的初始管理策略？
A.静注地尔硫
B.静注地高辛
C.静注胺碘酮
D.经食管超声心动图检查，之后是直流电复律
E.直流电复律
解析：
该患者的血流动力学不稳定，应立即进行心脏复律。
在血流动力学方面，肥厚型梗阻性心肌病患者不能很好地耐受心房收缩消失和快速心室率。由于肥厚型梗阻性心肌病患者存在明显的舒张性心室功能障碍，因此会严重地依赖心房收缩来填充心室。如果患者发生房颤，则会导致心输出量显著减少。
由于心室舒张期充盈——在心动过速的情况下，舒张期持续时间显著缩短——心室充盈的时间更少，这便导致了心输出量进一步下降。
当高血压性心脏病或主动脉瓣狭窄导致的左心室肥厚患者或严重左心室肥厚患者发生房颤时，也会出现类似的血流动力学变化。此类患者通常需要应用双异丙吡胺进行治疗，这种药物可用于HOCM患者（无论是否合并房颤）的治疗。双异丙吡胺具有显著的负性肌力作用，有助于缓解这些患者的左室流出道梗阻。
答案：E
资料来源：
[1]Healio.LearnTheHeart.QuizzesandCases.
[2]ReiffelJA,CapucciA."PillinthePocket"AntiarrhythmicDrugsforOrallyAdministeredPharmacologicCardioversionofAtrialFibrillation.AmJCardiol.;:55-61.
